Neste ano de 2014, o Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo (CRMESP) recebeu consulta proveniente da Promotoria de Justiça de Defesa dos Interesses Difusos e Coletivos da Infância e Juventude, que versava sobre o tratamento da dependência química em crianças e adolescentes. A ementa da resposta, que veio por meio do Parecer CREMESP No. 77.989/14, teve o seguinte texto: “A modalidade de tratamento indicada a crianças e adolescentes com grave dependência química é estabelecida a partir da gravidade do quadro apresentado e das necessidades do paciente, e não pela idade. Deste modo, pode haver a necessidade de internação; no entanto, essa se constitui em uma situação de exceção e não a maioria dos sujeitos, que devem ser tratados nos serviços comunitários, tendo em vista a necessidade de envolvimento dos familiares e da sociedade no tratamento”.

A propósito do Parecer acima, o presente Artigo tem por objetivo discutir aspectos normativos relacionados à internação psiquiátrica de crianças e adolescentes para o tratamento de dependência a drogas em nosso meio.

Antes de mais nada, é importante ressaltar que a internação médica para o tratamento de pacientes com dependência química é considerada como sendo uma internação psiquiátrica (Parecer CREMESP No. 68.130/10; Resolução CFM No. 2.057/2013), estando, assim, sujeita às suas normatizações.

A internação psiquiátrica é um importante instrumento dentro das possibilidades terapêuticas para o manejo de pacientes com transtorno mental grave, incluindo a dependência de drogas. Destinada para situações extremas, quando os recursos extra-hospitalares falharam, a internação psiquiátrica visa à proteção e cuidados intensivos do doente mental, quando o mesmo encontra-se em situação de grande vulnerabilidade (risco para si e/ou outrem). É um ato médico, tanto pela natureza da intervenção (diagnóstico médico e prescrição de tratamento), quanto pelo seu aspecto legal. O médico, portanto, é o responsável pela internação psiquiátrica. Na esfera legal, é consenso que a legislação mais específica e aplicável aos cuidados dos pacientes com transtorno mental é a Lei 10.216/2001, que “dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em saúde mental”. Essa Lei é resultado do Projeto Paulo Delgado. O referido Projeto de Lei teve como grande valor o fato de abrir a apropriada discussão social acerca dos direitos dos pacientes com transtornos mentais, bem como da necessidade de reforma do modelo de assistência psiquiátrica no Brasil. No entanto, trazia consigo graves vieses ideológicos anti-médico e anti-psiquiátrico, e foi totalmente reformulado pelo Senador Lucídio Portela, sendo o seu substitutivo aprovado pelo legislativo e promulgado pelo então Presidente da República. Trata-se de Lei moderna, ponderada, positiva e abrangente, favorecendo o respeito ao paciente com transtorno mental, o humanismo e a boa prática médica, na medida em que norteia as condutas cabíveis na avaliação técnica, caso a caso.

Na Lei 10.216, as internações psiquiátricas passaram a ser classificadas, no que tange à voluntariedade, como segue:

Artigo 6^o  - a internação psiquiátrica somente será realizada mediante laudo médico circunstanciado que caracterize os seus motivos.

Parágrafo único. São considerados os seguintes tipos de internação psiquiátrica:

I - internação voluntária: aquela que se dá com o consentimento do usuário;

II - internação involuntária: aquela que se dá sem o consentimento do usuário e a pedido de terceiro; e

III - internação compulsória: aquela determinada pela Justiça.

            Desse modo, fica claro que toda internação psiquiátrica, incluindo a compulsória (judicial), será realizada apenas se houver laudo médico que a justifique. Ademais, o Artigo 8^o da Lei estabelece que a internação psiquiátrica deve ser autorizada por profissional médico, sendo que aquela de natureza involuntária deve ser comunicada pelo responsável técnico da instituição ao Ministério Público, garantindo, assim, o respeito aos direitos dos pacientes, por meio da observância e fiscalização dos promotores (a comunicação deve ser realizada quando da internação e também da alta hospitalar).

            A internação compulsória é motivada por mandado judicial, com base em laudo médico circunstanciado. O término das internações compulsórias, que não relacionadas às medidas de segurança, não está explicitada na Lei 10.216. Com isso, tal questão tem criado situações de verdadeiros abusos por parte de alguns magistrados, que exigem a permanência de pacientes internados em hospitais psiquiátricos, mesmo sem a existência de pertinência técnica, após manifestação em contrário do médico assistente responsável pelo caso. O entendimento sobre o tema não tem sido unânime. O CREMESP, por meio do Parecer CREMESP no. 3.188/11, manifestou-se da seguinte maneira sobre essa situação: “O juiz determina o procedimento... O psiquiatra procede a internação...  Se na avaliação o psiquiatra não constatar a necessidade da internação ou a continuidade da mesma prescreverá a alta médica, comunicará ao judiciário e ficará no aguardo de sua autorização”. Assim, a desinternação do paciente internado por ordem judicial (compulsória) apenas deve ocorrer depois da manifestação do judiciário, segundo o entendimento do CREMESP. No entanto, há dissonância quanto a esse entendimento. A Corregedoria Geral da Justiça de Santa Catarina publicou, em 27 de junho deste ano de 2014, a Circular 109, recomendando “que a desinternação de pacientes internados compulsoriamente ocorra por ato médico, com a imediata comunicação ao Juízo competente”. Além dessa manifestação, o Conselho Federal de Medicina, em sua Resolução No. 2.057/2013, no Artigo 33, manifestou entendimento parecido: “Nas internações compulsórias, quem determina a natureza e tipo de tratamento a ser ministrado ao paciente é o médico assistente, que poderá prescrever alta hospitalar no momento em que entender que aquele se encontra em condições para tal”. Com isso, a saída do paciente do hospital não ficaria condicionada à determinação judicial, fato esse que, como já comentado acima, tem levado a situações de verdadeiros abusos, apartando pacientes do convívio social, sem a existência de qualquer justificativa técnica.

Voltando, enfim, a tratar da internação psiquiátrica como um todo, vale frisar que, a partir da promulgação da Lei 10.216, essa modalidade de tratamento passou a ter caráter de excepcionalidade, seja ela voluntária, involuntária ou compulsória (art. 6º, p. único, I, II e III), indicada apenas se presentes os seguintes requisitos: os recursos extra-hospitalares mostraram-se insuficientes para o manejo clínico do paciente (Artigo 4º, caput); existência de laudo médico circunstanciado que caracterize seus motivos (todas as modalidades de internações psiquiátricas) (Artigo 6º, caput); constituição, durante a internação, de projeto terapêutico interdisciplinar e individualizado que garanta a assistência integral do paciente (Artigo 4º, §§2º e 3º); objetivo final reinserção social do paciente em seu meio (Artigo 4º, §1º).

Além das questões legais, aspectos deontológicos também precisam ser considerados quando da realização de uma internação psiquiátrica. O Código de Ética Médica é o documento que fornece as diretrizes e regula os limites da prática médica, inclusive em Psiquiatria. Não tem força de lei, sendo uma normativa infra-legal. Entretanto, segundo seu texto introdutório, fornece “a indicação da boa conduta, amparada nos princípios éticos da autonomia, da beneficência, da não maleficência, da justiça, da dignidade, da veracidade e da honestidade”. Não aborda, no entanto, de maneira específica, a internação psiquiátrica em seu texto, porém apresenta elementos abrangentes que norteiam por extensão e similaridade o tratamento em Psiquiatria. O Código de Ética Médica garante respeito à autonomia e liberdade de escolha dos pacientes, dentro dos parâmetros técnico-científicos aplicáveis ao caso, bem como o direito do médico de indicar procedimento adequado dentro destes parâmetros, sob a égide e respeito da legislação vigente. O consentimento informado deve ser obtido do paciente ou de seu representante legal, excetuando-se em caso de risco iminente de morte (Artigo 22). Ainda é uma obrigação ética garantir os interesses e integridade dos pacientes sob cuidados médicos, quando recolhidos em instituição contra a sua vontade (Artigo 28). No entanto, como o transtorno mental grave constitui-se em uma situação muito peculiar e atípica na relação médico-paciente, em que o órgão doente é aquele responsável pela consciência, percepção, crítica, juízo de realidade e tomada de decisões, cabe uma interpretação e regulamentação muito particular. Assim sendo, antecipando a legislação vigente (lei 10.216/2001), o Conselho Federal de Medicina publicou a resolução CFM n^o 1.598/2000 (alterada pelas resoluções CFM No. 1.952/2010 e CFM No. 2.057/2013), que normatizou o atendimento médico aos portadores de transtornos mentais, à luz dos princípios éticos, técnicos e legais aplicáveis. Fica claro que diagnóstico, condutas, admissões e altas são de responsabilidade exclusiva do médico. Conforme previsão do Código de Ética Medica, todo tratamento deve ter consentimento esclarecido do paciente ou responsável, salvo quando o estado clínico não permitir ou em situações de risco iminente, nos quais se imponha a urgência de ação.

Quando se trata de internação psiquiátrica de pacientes menores de idade, os preceitos legais e deontológicos estabelecidos acima continuam válidos. No entanto, devido às características específicas dos pacientes nessa faixa etária, outras questões legais e normativas acabam surgindo.

Quanto à voluntariedade da internação, vale destacar que a internação voluntária não se aplica aos pacientes menores de 16 anos, por questões legais, pois os mesmos são absolutamente incapazes para os atos da vida civil (Artigo 3º, I, Código Civil). Já os pacientes, que apresentam idade entre 16 e 18 anos, são considerados relativamente incapazes para os atos da vida civil. Assim, podem se internar de maneira voluntária, porém desde que se manifestem neste sentido e haja, também, a concordância e a assistência de seu responsável legal, de acordo com o Código Civil. Caso não houver concordância do menor de idade relativamente incapaz com a indicação da internação psiquiátrica, a internação voluntária não poderá ocorrer, uma vez que a decisão de seus responsáveis não pode substituir a sua própria, devendo ocorrer, então, internação involuntária. E, por último, caso haja decisão do paciente relativamente incapaz pela internação psiquiátrica, discordando de seus pais ou responsáveis legais, também não será possível a realização de internação em sua modalidade voluntária. Nessa situação, dever-se-á buscar a internação compulsória, por meio de decisão judicial, uma vez que o paciente não pode manifestar sozinho, de maneira legalmente válida, seu desejo pela internação psiquiátrica. No que tange à internação compulsória de crianças e adolescentes, é indispensável a manifestação do Ministério Público. Isso, em decorrência do que é expresso no Artigo 82, inciso I, do Código de Processo Civil, bem como do que consta na Constituição Federal, em seu Artigo 227, além do que é observado no Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA).

O ECA (Lei 8.069/90), por meio dos Artigos 3º, 4º e 7º, §1º, assegura às crianças e aos adolescentes a prioridade de atendimento em saúde, incluindo tratamento em saúde mental. A abordagem mais específica dos problemas relacionados à saúde, e ocasionados pela dependência de drogas, pode ser encontradada no Artigo 98 do ECA, quando o mesmo trata do que é denominado “risco pessoal e/ou social” do indivíduo em desenvolvimento. Tal situação de risco, de acordo com o ECA, pode ocorrer em decorrência da própria conduta da criança ou adolescente, como nos casos abuso de substâncias psicoativas, bem como de drogas lícitas. Dentro desse panorama, é de responsabilidade do sistema de garantias dos direitos das crianças e adolescentes (Conselho Tutelar, Ministério Público e Juízo da Infância e Juventude, Advocacia e Defensoria Pública) o provimento de atenção à saúde mental: “inclusão em programa oficial ou comunitário de auxílio, orientação e tratamento a alcoólatras e toxicômanos (inciso VI, art. 98, ECA); a requisição de tratamento médico, psicológico ou psiquiátrico, em regime hospitalar ou ambulatorial” (inciso V, art. 101, ECA). O referido Estatuto, em seu artigo 112, parágrafo 3º, determina que os adolescentes portadores de deficiência ou de doença mental deverão receber tratamento individual e especializado, em local adequado às suas condições, podendo se aplicar aí a internação psiquiátrica.

            Uma vez nos ambientes de internação psiquiátrica, há que se garantir o direito ao acompanhamento do paciente menor de idade que se encontra em tal modalidade de tratamento. Assim se manifesta o ECA a esse respeito: “Art. 12. Os estabelecimentos de atendimento à saúde deverão proporcionar condições para a permanência em tempo integral de um dos pais ou responsável, nos casos de internação de criança ou adolescente”. Tal situação garante ambiente mais apropriado para que o paciente possa se recuperar.

No entanto, devido ao desmanche irresponsável do parque hospitalar psiquiátrico no país, bem como em decorrência da falta total de investimento na criação de hospitais psiquiátricos especializados e modernos, há pouquíssimas instituições no Brasil especializadas no tratamento de pacientes menores de idade, que padecem de transtornos mentais, dentre eles a dependência de drogas. Além da quase total desassistência aos pacientes menores de idade que apresentam dependência química e que necessitam de internação para seu tratamento, a realidade é igualmente calamitosa quando da necessidade de assistência extra-hospitalar a essa população de pacientes. Diante da gravidade dessa situação no município de São Paulo, segue manifestação do CREMESP, publicada no ano passado: “1 - O número de leitos específicos para esta população é irrisório, mormente quando se considera a necessidade de adequação às exigências do ECA - Estatuto da Criança e do Adolescente, como franqueamento para acompanhamento por familiar na vigência da internação. 2 - Os adolescentes e crianças drogaditos têm uma grande escassez de atenção especializada extra-hospitalar no município, pois nem os CAPS AD têm o preparo suficiente para lidar com a população abaixo dos 18 anos, e nem os CAPS I têm "expertise" para lidar com dependentes de drogas. Tal fato, torna esta população mais vulnerável a recaídas e, por consequência, mais necessitada de leitos hospitalares específicos para o tratamento das drogadições em situações agudas de risco à vida e à integridade física e mental do usuário”.

Sendo assim, muitas vezes o médico depara-se com a necessidade de internação psiquiátrica do paciente menor de idade para o tratamento da dependência química, porém não tem disponíveis instituições destinadas para esse fim específico. Nesse cenário, em muitas situações aventa-se a possibilidade de internar pacientes menores de idade em unidades hospitalares destinadas ao tratamento de pacientes adultos. Diante de problemas legais, deontológicos e éticos que podem advir desse tipo de situação, o CREMESP manifestou-se da seguinte maneira sobre essa realidade: “Em resposta às suas interrogações a este Conselho, aproveito para anexar ao meu parecer o Parecer Consulta CREMESP nº 67.059/09 que evidencia a situação desfavorável de assistência pública às crianças e adolescentes que padecem de transtornos mentais em nosso Estado e em nosso País, situação essa que se prolonga até o presente momento. Posto isso, tenho a lhe dizer que em contingências estritas, em que a criança ou adolescente com transtorno mental necessitam internação, de forma a proteger-lhes a vida (em contextos clínicos com alto risco de suicídio, se mantido apenas o tratamento extra-hospitalar) ou a sua integridade psíquica (em contextos clínicos de quadros psicóticos graves, esgotados os recursos clínicos extrahospitalares) recomendamos a internação hospitalar. Preferencialmente em unidade psiquiátrica de hospital geral ou em clínicas psiquiátricas não asilares e consonantes à Lei Federal 10.216/01. Claro está que serão preferíveis aquelas instituições que comportem unidades específicas para essa faixa etária, e inclusive com o franqueamento do devido responsável legal da criança ou adolescente como acompanhante na internação, conforme prescreve o ECA, Lei Federal nº 8069/90, em seu artigo 12. Na impossibilidade de se contar com essas condições ideias, costumamos aplicar o princípio da proporcionalidade para a decisão de pertinência da internação, posto que, por vezes, o direito fundamental à preservação da vida ou o direito à integridade do desenvolvimento psicossocial da criança e do adolescente prevalecem em prejuízo de direitos sociais a adequados regimes de internação para essa faixa etária”.

No entanto, além das internações psiquiátricas regulares de pacientes menores de idade para o tratamento da dependência química, há também situações nas quais há necessidade desse tipo de tratamento para pacientes menores de idade que entraram em conflito com a lei e que estão cumprindo medida socioeducativa. Nesse contexto, vale ressaltar a Lei Nº 12.594, janeiro de 2012, que instituiu o Sistema Nacional de Atendimento Socioeducativo (SINASE), regulamentando de forma mais pormenorizada a execução das medidas socioeducativas do menor infrator, por meio de procedimentos, planos individuais de atendimento e direitos específicos. No que tange à necessidade de tratamento psiquiátrico, a referida Lei afirma que o mesmo deverá observar os preceitos assistenciais estabelecidos na Lei 10.216, garantindo, assim, a possibilidade de internação para o tratamento da dependência química para essa população de pacientes menores infratores:

“Art. 60.  A atenção integral à saúde do adolescente no Sistema de Atendimento Socioeducativo seguirá as seguintes diretrizes: 

III - cuidados especiais em saúde mental, incluindo os relacionados ao uso de álcool e outras substâncias psicoativas, e atenção aos adolescentes com deficiências; 

Art 64.  O adolescente em cumprimento de medida socioeducativa que apresente indícios de transtorno mental, de deficiência mental, ou associadas, deverá ser avaliado por equipe técnica multidisciplinar e multissetorial.

§ 7^o  O tratamento a que se submeterá o adolescente deverá observar o previsto na Lei n^o 10.216, de 6 de abril de 2001, que dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em saúde mental”.

            Diante de tudo o que foi trazido neste Artigo, fica explícito que a internação psiquiátrica para o tratamento de pacientes menores de idade é um ato médico, que deve se balizar por indicação técnica, dentro dos padrões de boa prática clínica e de evidência científica. Infelizmente, a realidade das políticas públicas na área de saúde mental no país impõe muitos obstáculos para que os pacientes possam receber o tratamento mais apropriado para o seu quadro clínico, o que é um direito assegurado pela Lei 10.216: “São direitos da pessoa portadora de transtorno mental: ter acesso ao melhor tratamento do sistema de saúde, consentâneo às suas necessidades”.

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