Maio de 2009 - Vol.14 - Nº 5

História da Psiquiatria

O Asilo Terapêutico, uma experiência brasileira. (Apreciação do Relatório do Dr. Carlos Lisbôa à Direção da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre, em 1884).(I)

Walmor J. Piccinini

O Hospital Psiquiátrico São Pedro, de Porto Alegre, Rio Grande do Sul, tem um Serviço de Memória Cultural muito ativo e do qual faço parte como colaborador voluntário. Graças ao empenho do historiador Edson Cheuiche (http://www.revistapsiqrs.org.br/administracao/arquivos/03-000-editorial_120_anos_do_sao_pedro.pdf) pesquisador do Serviço de Memória, estamos pesquisando os relatórios dos primeiros diretores do então Hospício São Pedro. Além do relatório do primeiro diretor, Dr. Carlos Lisboa, dirigido a Provedoria da Santa Casa de Misericórdia, localizamos os demais relatórios na Biblioteca da Assembléia Legislativa no Solar dos Câmara. O relatório anual era dirigido ao Secretário de Negócios do Interior e Exterior. O conjunto de relatórios dava sustentação ao relatório anual do Presidente do Estado. Este último, graças a um convenio com universidade americana podem ser encontrados na internet no endereço

( http://www.crl.edu/content/Brazil/gras.htm ). 

      Os relatórios dos diretores do hospício são documentos únicos de uma época e estamos trabalhando para colocá-los a disposição de todos na página da Secretaria de Saúde do Governo do Rio Grande do Sul. A dificuldade é, no mínimo, bizarra. Só existe uma cópia do relatório e faz parte do relatório do Secretário, estão guardadas, muito bem guardadas, diga-se de passagem, na Biblioteca do Solar dos Câmara, não é permitido tirar cópias e o trabalho é manual, digita direto do relatório para um computador. Tenho feito isso nos meus dias de folga, que não são muitos, mas chegaremos até lá. Muito em breve, os primeiros relatórios estarão à disposição do público.

      Nada como acender uma luz na escuridão, o exame de documentos pode sofrer da miopia do observador, de uma tese a ser provada, de modismos históricos defendidos na Academia. Quanto mais pessoas tiverem acesso ao material, menos distorções existirão.

      O historiador Paul Veyne (“ Como se escreve a história” Editora UNB-2008), nos ensina que: “A história é, em essência, conhecimento por meio de documentos”. A dificuldade começa a aparecer quando diferentes olhares e especialidades se debruçam sobre o mesmo documento. Temos a visão sociológica como a de Roy Porter (Madness, Oxford Press-2002) ou de Andrew Scull (Historical Sociology of Psychiatry), o de médicos historiadores como Ida MacAlpine, Michel Stone e tantos outros, e temos os historiadores propriamente ditos. Um historiador marxista tende a examinar a história sobre  o ponto de vista da economia, da luta de classes, outros, do ponto de Michel Foucault (História da Loucura, Microfísica do Poder) e assim por diante. No meio universitário brasileiro tenho observado um grande esforço em estudar a história, examinar documentos dentro desse último ponto de vista e chega a ser patético o esforço em colocar tudo sob o prisma da visão foucaltiana. Essa maneira de interpretar a história coloca o historiador num brete, ele perde a liberdade de examinar os fatos de diferentes ângulos.

O historiador deve ter o ceticismo de um detetive ao examinar um evento, nem tudo é o que parece. Essa mesma atitude se exige de um psiquiatra ou de um psicanalista na investigação da história de seu paciente. Sempre existem motivações ocultas, verdades escamoteadas, deliberadas ou inconscientemente.

       O documento que examinaremos a seguir é o Primeiro Relatório do Diretor Médico do Hospício São Pedro elaborado pelo seu Diretor o Dr. Carlos Lisboa em dezembro de 1884. Este relatório era dirigido a Presidência da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre que tinha o hospício sob sua responsabilidade. Tomei conhecimento do relatório através do trabalho da historiadora Yonissa Marmitt Wadi (Palácio para guardar doidos: Uma história das lutas pela construção do hospital de alienados da psiquiatria no Rio Grande do Sul- Editora da Universidade - UFRGS.2002. p111-159). A partir do relatório a autora escreveu o capítulo “Hospício São Pedro: A luta médica por espaço, reconhecimento e poder”. Não é meu objetivo discutir os pontos de vista da autora, que são bem claros na idéia da construção do poder médico dentro da perspectiva de Renato Machado e colaboradores (Danação da Norma) e das idéias de Michel Foucault sobre poder médico e poder psiquiátrico. Minha idéia foi realizar uma releitura sob o ponto de vista de um historiador médico e utilizando como ferramentas nosso trabalho com pacientes. Examinar sua história sem tentar encaixá-las em conceitos prévios. É um exercício difícil, pois sabemos que a neutralidade é uma quimera.

      O relatório do Dr. Carlos Lisboa, é uma agradável surpresa. Ele demonstra o entusiasmo dos positivistas na ciência, nas estatísticas e, principalmente, registra seus conceitos sobre doença mental que foge da expectativa, pois estão marcadamente sob influência inglesa, mais precisamente  de John Connoly. Preocupações com o “no restraint”, com o diagnóstico, com não internar pessoas que não sofressem de alienação mental. A idéia do período de observação, muito antes de ser instituído no Hospício Pedro II no Rio de Janeiro. Essas constatações que, evidentemente, não estariam ao alcance de historiadores leigos, para nós médicos, são um filão a ser pesquisado.

      A primeira dificuldade a ser enfrentada está na biografia do autor do relatório, existem poucos dados sobre sua vida, pois morreu jovem, não deixando descendência. Sabe-se que realizou seu curso de medicina na Faculdade do Rio de Janeiro e teria se formado em 1881. Foi contemporâneo de João Carlos Teixeira Brandão que se formou em 1877, não há referência de contato entre eles. Há uma vaga referência que teria estagiado no Hospício Nacional, mas sua tese de doutoramento foi na área da cardiologia. Recém formado, retornou a Porto Alegre e foi trabalhar na Santa Casa, no setor de moléstias contagiosas. Com a decisão da Presidência do Estado em entregar a administração do novo asilo à Santa Casa, foi nomeado diretor.(concurso pela imprensa?). Há referências que teria 24 anos de idade e ficou na direção da mesma durante 4 anos, tendo falecido aos 28 ou 29 anos de idade devido a um abscesso de ouvido que lhe atingiu o cérebro.

      O primeiro regulamento do hospício estabeleceu a hierarquia de poder dentro do mesmo e o diretor médico tinha um papel secundário. A administração superior estava destinada a três irmãos da Santa Casa de Misericórdia, um seria o escrivão, outro o tesoureiro e um terceiro, o procurador, todos debaixo da supervisão do Provedor que seria auxiliado por 4 Mordomos. Ao médico, auxiliado pelo farmacêutico, incumbe a direção do serviço sanitário, cujas tarefas eram nomear enfermeiros, designar as enfermarias ou quartos para os alienados, trata-los e redigir o relatório anual. No artigo 12, são descritas as funções das Irmãs de Caridade que seriam as mesmas atribuições conferidas pelo Regimento do Hospício Pedro II, do Rio de Janeiro, de 14 de março de 1858.

Aparentemente, ou com certeza, a Santa Casa, como consta no regulamento, pretendia entregar a administração do hospício a uma ordem religiosa, como ocorreu no Hospício Pedro II no Rio de Janeiro. Isso não foi conseguido e a direção médica com 3 enfermeiros passou a cuidar dos primeiros 40 enfermos ai colocados, número que subiu para 147 seis meses depois quando o primeiro relatório do diretor médico foi apresentado.Este relatório se encontra no acervo histórico da Santa Casa de Porto Alegre.

       As colocações do Dr. Carlos Lisboa são extraordinárias e levantam algumas questões que esperamos ir respondendo na medida que examinamos seus relatos. A primeira observação que faço é sobre as condições de trabalho enfrentadas pelo Dr. Carlos Lisboa. Como ele escreve, o Hospício São Pedro ficava a uma légua do centro da cidade, não havia meio de transporte regular. O edifício estava inacabado, no regulamento se previa uma casa para o diretor médico, mas isso não foi feito,não havia energia elétrica, a água era abundante, mas sem tratamento adequado. Os pátios não eram calçados. Longe de ser um palácio, era um prédio em construção que logo foi lotado por pacientes vindos de todos rincões do Estado. Uma parte era de pensionistas e outra parte de indigentes. Um detalhe existente no regulamento do hospício era que escravo não poderia ser internado, só depois de receber carta de alforria seria aceito. O Hospício de Juquery, inaugurado em 1998 tinha a mesma regra. É pouco salientada essa participação do asilo na libertação dos escravos. Em outro artigo afirmei “a loucura liberta”, o doente mental tinha que ser cidadão livre. O Dr. Carlos Lisboa reclama, também sobre o fato da enfermeira ganhar menos que os enfermeiros e que não achava isso justo, deve ter sido uma das primeiras manifestações em prol da igualdade de direitos das mulheres.(o enfermeiro recebia 480$000 réis/ano e a enfermeira 360$000 réis anos. O médico diretor tinha o salário de 3:600$000 réis/ano, o administrador recebia a metade. Segundo a Dra. Vasconcellos em sua tese sobre internamento de mulheres no hospício no período de 1884 a 1910, o Dr. Lisboa era solteiro e fazia sucesso no mundo feminino de Porto Alegre.

      Um fato que chama a atenção em diferentes momentos do relato, era sua preocupação com o bem estar dos doentes, a condenação do uso de métodos de contenção e a preocupação de não internar pessoas que não apresentassem doença mental. Para que isso fosse realizado, antes de ser internado o doente ficava em observação, por 15 dias e só depois disso, com diagnóstico feito, ele passava a condição de paciente internado no hospício. Essas idéias eram defendidas por John Connoly (1794-1867), médico inglês, preocupado com a internação e perda de direitos de cidadãos ingleses. Ele se tornou conhecido no mundo inteiro pela política de “no restraint” que era mais do que condenar o uso de camisa de força, era toda uma idéia estabelecer graus de liberdade para os doentes mentais. Isso se traduziu no hospício com o uso de trabalhos manuais, toda a costura era feita por pacientes, à horta era cuidada por pacientes e alimentava todo o hospício, serviços de pedreiro, carpintaria etc. era feito por pacientes. A ergoterapia aplicada de forma ampla e regularmente.

      Quando se divulga a idéia que a psiquiatria brasileira foi primeiramente influenciada pela França e depois pela Alemanha, teremos que incluir a influência inglesa no Rio Grande do Sul. Não há registro de como essa influência chegou a Rio Grande do Sul, uma das hipóteses que algum inglês ligado à ferrovia ou frigorífico tenha trazido para Porto Alegre a obra de John Connoly editada em 1830.

      No seu relatório, o Dr. Lisboa enfatiza a união da Ciência com a Caridade e demonstra uma confiança muito grande na capacidade curativa do asilo por ação da medicina. E isso era uma crença típica da época, havia uma idéia objetiva de cura da loucura. Vamos examinar esse aspecto na história:

A idéia de recolher pessoas enfermas a asilos existiu desde a Idade Média e não necessariamente significava ministrar tratamento, era principalmente à atuação da caridade cristã para minorar o sofrimento dos enfermos e desvalidos. Uma das possíveis explicações para esse fenômeno estaria ligada a formas de combater a Peste Negra que assolou e devastou a Europa e o mundo no período de 1398 a 1610. A peste modificou as relações de trabalho nos campos, enfraqueceu o poder da Igreja Católica e trouxe a idéia da quarentena no trato com as moléstias. Primeiro em navios, depois em albergues e depois em lazaretos, mais tarde nos hospitais ou hospícios, assim foi se introduzindo a idéia que era preciso isolar para tratar. O índice de mortalidade nesses locais era muito alto e contribuiu para sua má fama. Os hospitais eram locais de morrer, não de curar.

      Em seu livro História da Psiquiatria, Edward Shorter comenta sobre os asilos tradicionais que seriam uma invenção do século XVIII. As pequenas vilas, cidades e as grandes cidades tinham que se confrontar com o problema dos psicóticos, os dementes e os deficientes mentais abandonados nas ruas. Muitas vezes eram recolhidos a hospícios para doentes, criminosos e andarilhos. Muitos eram simplesmente recolhidos às prisões públicas, ou mantidos em cárceres privados por familiares. Nesses locais, não havia qualquer forma de tratamento. A primeira estatística que se tem notícia sobre o número de doentes mentais foi publicada na Inglaterra em 1826. Havia cerca de 5 mil insanos num total de 10 milhões de habitantes. 64% deles eram atendidos no setor privado e 36% no setor público. Algo parecido acontecia na França e na Alemanha o que coloca em dúvida ou desmente a afirmação de que teria existido um grande confinamento de pessoas socialmente indesejadas, por toda a Europa. “É importante destacar que, num mundo sem psiquiatria, ao invés de ser tolerado ou protegido, o doente mental era tratado com uma selvagem falta de sentimento”. (Porter E.). O mesmo autor refere que: antes do advento do asilo terapêutico não houve uma era dourada, nem refúgio idílico para aqueles supostos desviantes dos valores capitalistas. Afirmar de outra forma é fantasia.

      A partir da metade do século XVIII começam a surgir idéias otimistas em relação ao tratamento e cura do doente mental, surgem personalidades como William Battie na Inglaterra que escreveu em 1758 o “Treatise on Madness” onde especificamente atribuía virtudes terapêuticas ao asilo. Vicennzio Chiarrugi, no final do século XVIII em seu tratado “On Insanity” afirmava que os asilos não são apenas para segregar os doentes mentais, mas para curá-los. A simbólica libertação dos doentes mentais, desencadeada por Pinel e seu livro de 1801 “Tratado Médico-Filosófico sobre a Alienação Mental ou a Mania” (UFRGS-Editora e MUHM), deram o passo inicial para o nascimento da psiquiatria como especialidade médica. O fenômeno do nascimento das especialidades médicas é um acontecimento do século XIX.

      O Tratado de Pinel foi publicado em 1801, nesse mesmo ano os portugueses consolidavam seu poder no sul do Brasil e definiam as fronteiras da Província de São Pedro do Rio Grande do Sul. Em 1808 a família real portuguesa fugiu par o Brasil e deu-se inicio a grande transformação da Colônia em Vice-Reino e por fim a independência do Brasil sob uma monarquia.

      Em 29 de junho de 1884 foi inaugurado o Hospício São Pedro de Porto Alegre, o prédio estava parcialmente concluído, mesmo assim foi inaugurado por pressão da população que achava que as obras estavam muito demoradas. Seus primeiros pacientes vieram transferidos da Santa Casa (25) e do Presídio Central (14).

      Fiz um resumo de um Relatório do Inspetor de Higiene do Estado do Rio Grande do Sul de 1893,  para dar uma idéia das condições sanitárias de Porto Alegre, nove anos depois da inauguração do hospício.

Relatório do Inspetor de Higiene Dr. Protásio Alves- 1893

Foi nomeado Inspetor de Higiene em 13 de novembro de 1892. Queixas de falta de recursos e pobreza das instalações.

Estatística de 1891, com dados da Santa Casa de Misericórdia.

Óbitos 2245; media diária de 6,015

Porto Alegre tinha cerca de 60 000 habitantes, calculou uma mortalidade de 37,4 por 1000 habitantes; mortalidade muito grande atendendo que, o Rio de Janeiro com a sua fama de insalubre, tem uma média de 30 a 31/1000 e Londres 19/1000.

Causas

Natimortos 133

Sem assistência médica: 518  (358 crianças menores de 10 anos, apenas 18 com menos de 24 horas).  Morte de crianças sem assistência 70%; com 30%. Atribui a falta de assistência médica e opção pela homeopatia.

De moléstias gastro-intestinais: 310

Tuberculose: 220

Febre Tifóide 151

Varíola: 141

Difteria ; 30

Tétano: 11

Sarampão: 3

Outras causas 728

Este relatório nos dá idéia de quão grave era o problema sanitário de Porto Alegre, a referência à homeopatia estava dentro do contexto da briga entre os médicos formados e os práticos, autorizados pela Constituição Estadual de 1891. De orientação positivista propunha a liberdade religiosa, liberdade industrial e liberdade de praticar a medicina desde que a pessoa se sentisse habilitada. Os médicos, mesmo sendo positivistas na sua maioria, não aceitavam ser igualados aos curandeiros, charlatões ou curiosos da medicina. A conseqüência foi à criação de uma faculdade de medicina que começou a atuar em 1898.

      A idéia que o internamento no asilo seria uma forma de reunir os excluídos sociais é uma tentativa de enquadrar nossa realidade em teorias historiográficas vindas do exterior e em abandono no próprio território de origem. Antigamente se dizia que o diagnóstico psiquiátrico era como um leito de Procusto, pode-se dizer que a historiografia da psiquiatria é procustiana, tudo deve ser enquadrado num modelo pré-estabelecido. Fico alarmado com a aprovação dessas teses pela nossa Universidade e o que é pior, quem desafiar o modelo, será riscado do mapa acadêmico. A Inquisição sobrevive em certos ambientes universitários. (continua).