Volume 14 - 2009
Editores: Giovanni Torello e Walmor J. Piccinini
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Volume 14 - 2009 Editores: Giovanni Torello e Walmor J. Piccinini |
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Março de 2009 - Vol.14 - Nº 3 Farmacoterapia O "ESPECTRO" BIPOLAR J.Romildo Bueno
INTRODUÇÃO As dificuldades diagnósticas em psiquiatria são sobejamente conhecidas e de tal modo que não raramente recorre-se às “co-morbidades” para se as contornar. Outra possibilidade
de tentar obter-se mais precisão e poder discriminatório é solicitar a ajuda de
“diagnósticos espectrais”; um espectro abrange nuances que poderiam
escapar a uma categorização diagnóstica estática. Tentativas foram
feitas visando a criação de um continuum que
englobe a forma de início de uma
enfermidade - ansiedade patológica – e
seguir sua transformação em transtorno
misto de depressão e ansiedade para vê-la desembocar no diagnóstico
estabelecido de depressão recorrente e,
eventualmente em enfermidade
maníaco-depressiva. O problema dos continui
em psiquiatria é justamente a perda do poder discriminatório, misturando-se
com o que considerado normal. Nesse sentido,
desde Kraepellin que se busca um espectro bipolar capaz de englobar todas
as possíveis variações dos estados de humor vital que se caracterizem como doentias. O objetivo, longe de ser alcançado, abre-se a diversas críticas e oposições que se avançam sobre as diversas tentativas, algumas delas quase que ideológicas. Outro aspecto da
controvérsia prende-se às diferentes
formas de se classificar os fenômenos quer físicos, quer psíquicos. A maioria dos psiquiatras clínicos utiliza as
classificações existentes sem uma crítica atenta, indispensável. Acontece que
para o exercício dessa crítica é necessário um conhecimento psicopatológico
mínimo: não é pelo seguimento cego aos critérios de inclusão e de exclusão que
se chega a um diagnóstico; critérios
são úteis para separar condutas e
quase inúteis para classificar comportamentos.
(*) –
Professor-titular (aposentado) – Instituto de Psiquiatria – Fac. De
Medicina – UFRJ Prof.
de Pós-Graduação(Psiquiatria) (lato sensu) Univ. Estácio de Sá Chefe-Deptº
de Pesquisa-Serviço de Psiquiatria- Sta.Casa-Rio de Janeiro Início e evolução de diagnósticos espectraisO começo é sempre difícil de
determinar, há uma névoa mistificadora que
estabelece vária paternidade para conceitos ditos evolutivos. Deixemos de lado o folk lore e passemos ao que se convencionou chamar de cultura, assinalando ser impossível sua inquestionável conceituação por se referir a diferentes substratos em diferentes períodos de evolução e, no entanto, é a partir da cultura que se constroem as classificações mais diversas. Em um mesmo país, seja em épocas distintas ou em regiões afastadas, a cultura define como são aceitos os que têm comportamento desviado e geralmente vinculados ao seu temperamento: louco manso, louco de pedra, lunático, enluarado, sistemático, esquisito, obcecado, fantasista, desregulado, possesso, doido, doidivanas, irresponsável, fleumático, desconfiado, sangüíneo, irritado e por aí vamos. Essas definições iniciaram-se em alguma era remota, mas têm sempre o mesmo escopo: dar nome ao comportamento de um indivíduo que não age conforme as normas éticas estabelecidas e, de maneira geral, passa a adotar os denominados comportamentos desviantes, caracterizados pela perda da capacidade de os cidadãos se auto-determinarem e, conseqüentemente de agirem em concordância com o que deles espera. Percebe-se, sem esforço que o
fio condutor dos sistemas taxonômicos envolvendo o comportamento humano é a expectativa de os indivíduos atuarem,
exibirem uma conduta em concordância
com o que deles é esperado, segundo a norma
prevista. Ser normal é seguir as normas e resguardar o direito de manter a forma, o modo de cada um fazer as coisas. A normalidade é de fácil definição: é a zona de sombra da curva de distribuição gaussiana, respeitados os desvios padrões; fora dos padrões,
situa-se a anormalidade! Por extensão e, no mesmo embalo, as condutas consideradas criminosas merecem categorização diferenciada para não serem confundidas com a “desrazão”. Não estranhemos que a dita “psiquiatria moderna” desenvolveu-se em seus primórdios no âmbito do de uma especialidade conhecida como “medicina legal” cuja atividade específica envolve aspectos forenses, questões ligadas aos desvios sociais; éticos, morais e criminais, desde a periculosidade individual aos direitos de família, custódias, internações compulsórias – por necessidade ou por vingança ou por cobiça – interdições, exclusões de maneira geral. Grávidas futuras mães solteiras, desonradas, mas oriundas de família nobre e com dinheiro iam cumprir seu voto em conventos, as pobres diabas da escumalha social acabavam no hospício. E ai misturavam-se aos loucos de qualquer espécie, epilépticos, retardados, mendigos, psicopatas, ladrões e assassinos. Era essa função do hospício... Assim, na era pós-Pinel inicia-se o movimento de separação de todos os joios e a melhor maneira de executar tão hercúlea tarefa é dar nomes às coisas, “recriar a criação”: quando um deus da à sua cria o “direito de nomear tudo o que existe”, as coisas se animam, passam a “ser”... Basta que nos miremos no exemplo dos chamados códigos legais, a “lei dos homens” escrita e regulamentada: existe algum vivente normal, sem tendências criminosas, capaz de entender e compreender os diferentes aspectos e as cambiantes interpretações de uma simples alínea de um obscuro parágrafo de algum perdido capítulo dos “deveres do cidadão”? Nem os juristas são capazes de se entender no cipoal por eles criado, tangenciam o problema e apelam para o “espírito da lei”, as “interpretações” se sobrepõem aos fatos... A psiquiatria não nega suas origens, suas classificações, escritas e regulamentadas tem o mesmo grau de confusão que os códigos legais e, para ficar só nas imitações, quando pressionados invocamos “espírito científico”, as “evidências” substituem o juízo crítico... Assim, por representarem a
falência de conduta desejável, os sistemas taxonômicos adotam como premissa uma expectativa de normalidade
previsível, a norma é que passa a
determinar a forma, tolhendo-lhe o
cunho de individualidade. Em outras palavras, as formas de expressão do comportamento, aí incluindo as paixões, têm limitações em
seu grau de liberdade, suas oscilações devem
se adequar às normas de condutas definidas
a priori! Uma verdadeira utopia negativa,
como se “o maravilhoso mundo novo Mesmo no protótipo das utopias negativas – O LEVIATÃ – de Hobbes e
em seus sucessores mais próximos “culturalmente” e, por isso mais conhecidos – “Maravilhoso
Mundo Novo” de Huxley e “ Por isso, classificar comportamentos complexos, como os humanos, soe ser uma complicação dos diabos!
DA NECESSIDADE DE CLASSIFICAÇÕES
Classificamos, nomeamos, definimos, pois temos ‘consciência de necessidade’ que quando corretamente classificadas idéias, hipóteses, teses e condutas são melhor entendidas, podem ser transmitidas a outros indivíduos nelas interessados e lhes facilitarão a compreensão do universo definido. As classificações servem para juntar os pares e separar os díspares e auxiliam na tarefa de prever para prover, de antecipar para melhor governar, de “normatizar” para melhor dominar... seja lá o que for: pessoas, países, animais, vegetais e minerais... São as classificações que separam a astronomia da astrologia, o xamanismo da medicina, as doenças das bruxarias... Minerais e plantas e animais foram e são objetos de estudos profundos de taxonomistas geniais que nos legaram e aperfeiçoam classificações de maneira firme e constante. È confortador saber-se um homo sapiens que sobreviveu aos seus coetâneos de Neanderthal, tal classificação coloca-nos, supostamente, entre os mais aptos. A utilidade das classificações merece mais encômios que os que lhes dedicamos. O busílis é quando nos metemos a fogueteiros e tentamos classificar coisas diferentes sob a mesma rubrica... Por exemplo, não posso misturar astronomia com astrologia; normal com patológico; conduta com comportamento. É impossível ter-se uma classificação cujo cabeçalho seja um tiranossauro e os fatores diferenciais de inclusão, ou não, pertençam a um marciano verde com antenas cor de mel... Quando um ou vários itens de
uma classificação
necessitam explicações adicionais, ocorreu erro em sua concepção, as “explicações”,
quando se impõem na normalização das
coisas geram hipóteses secundárias que de forma inexorável tornam-na dogmática, escolástica, em outras
palavras, imprestável! Isto nos remete ao cerne da questão: como e o que classificar? O primeiro requisito de uma classificação é sua coerência interna: o que é classificado “cabe”, tem seu lugar correto e definido dentro do sistema classificador. Uma classificação pode ser boa mesmo quando incompleta, cheia de buracos: a tabela periódica dos elementos teve algumas de suas “omissões” preenchidas após a morte de seu idealizador, Mendeleyv. Outras são tão completas, catalogam tantas coisas e definem tantas situações e se tornam tão “pesadas” que seu uso é impossível... caem logo no esquecimento individual e coletivo. A história da tabela periódica
leva-nos à segunda exigência; a previsibilidade:
onde não há critérios com grau aceitável de certeza e apenas existem
“dúvidas razoáveis”, deixa-se “um vazio, um branco”, atitude correta e bem
melhor que a opção pela nominalização baseada em evidências e não em provas consistentes. Com novos progressos as ditas “evidências” são substituídas por “certezas” que dados recentes ou modernos instrumentos ou avançadas técnicas “escreverão”, colocarão no local “em branco”, sem que haja necessidade do recurso de “inventar nomes ou adjetivos”. Entre a primeira e a sexta versão da classificação proposta por Kraepelin são notadas as influências que novos saberes trazem ao ato de classificar. A classificação de Kraepelin mais citada é a que se encontra na última re-edição em vida, de seu tratado e datada de 1913; onde seus conceitos de endógeno e de exógeno já cristalizados criaram um sistema que foi copiado à exaustão até nossos dias. A previsibilidade torna o sistema classificatório plástico, evolutivo, sempre em ‘construção’ e, por isso capaz de acomodar o progresso sem necessitar explicações de quaisquer ordens. Desta forma, considerar as doenças como causadas por dádivas ou por castigos divinos, bruxarias, possessões, “encostos”, espíritos malignos e quejandos já é um bom começo: coloca os “normais” como “diferentes” ou infensos a tais “influências” e identifica uma “fragilidade” nos doentes. Essa é a base para as classificações religiosas ou “dogmáticas”, uma das maneiras mais antigas do “como classificar”... O grande salto é dado quando a medicina se torna leiga, isto é, quando as causas sobrenaturais das doenças são deixadas sob a responsabilidade de sacerdotes e as causas naturais passam a criar uma ciência médica cuja orientação principal é o diagnóstico e, esse depende de classificações, ordenações que orientem os médicos no exercício de sua arte. Hipócrates em Cós, propõe classificação específica, descreve objetivamente o observado, fenômenos correlatos são grupados, cria-se um sistema caracterizado pelo abandono das classificações anteriores. A outra escola médica em
Cnido, opta por classificações de doenças feitas sobre outras já existentes,
são mais genéricas, simplificadas, ecléticas. O importante é que em ambas as situações o laicismo é mantido. Estas tendências permanecem vigentes na medicina em classificações ditas modernas; em psiquiatria suas influências são mais perceptíveis. O progresso do diagnóstico em
psiquiatria é feito por saltos, não se desenvolve em um continuum: os conhecimentos médicos greco-romanos, leigos,
importados de civilizações anteriores dos vales da Mesopotâmia e do Nilo,
desaparecem, somem por completo e são substituídos pelo MALLEUS MALEFICARUM elaborado por Kramer e Sprenger por mandato de
bula papal de InocêncioVIII “dada em Roma, Bruxas voltaram a serem caçadas, endemoniadas como no tempo de Agostinho que acreditava serem todas as enfermidades dos cristãos devidas ao demônio que os atormentava, mesmo quando recém batizados... As coisas só voltam a melhorar após a revolução francesa, não mais leiga, mas completamente atéia em seus primórdios. A partir de Pinel, as classificações começam a ganhar corpo, a servirem para a criação de uma psiquiatria médica onde o diagnóstico é fundamental. Classificar bem é preciso, navegar não é preciso não... De uma classificação exige-se fidedignidade, confiabilidade,
universalidade, replicabilidade: um grande tubarão branco é reconhecível
mesmo sem as fantasias de Spielberg; um olmo é um olmo aqui ou na Bessarábia,
um cristal de quartzo não deixa dúvidas quer estejamos Estes atributos só são
possíveis graças à coerência interna do instrumento classificatório e à
previsibilidade que permite corrigir
pequenos desvios sem se perder a direção, o prumo, a norma! Se falhas menores ou maiores demandam, exigem mudanças drásticas no conceito do que se está classificando ou, pior hipótese, se o sistema de classificação empregado requer adaptações para conter a coisa ou a causa, melhor rever o método, pois o objeto de classificação não pode ser a parte errada do processo. Leme Lopes ao propor AS DIMENSÕES DO DIAGNÓSTICO PSIQUIÁTRICO – o síndroma, os antecedentes familiares e a constelação de sintomas – utilizou enorme bagagem psicopatológica para romper com os diagnósticos exclusivamente descritivos. Essa possibilidade de diagnóstico pluridimensional fora objeto dos estudos de Carl Schneider sobre a esquizofrenia, desenvolvidos a partir dos conceitos de Hoche de “complexo sintomático”. O complexo sintomático é um conjunto
de sintomas que evoluem de forma simultânea o que permite supor terem a mesma causa. O conjunto dos três complexos sintomáticos de Carl Schneider permite a evolução isolada de um dos três ou em associação um com o outro ou ainda tomando o mesmo rumo evolutivo a totalidade de tais complexos sintomáticos. Cada conjunto possui valores prognósticos diferentes e nem um deles é “exclusivo da esquizofrenia” podendo ocorrer em outros quadros clínicos, já que representam uma disfunção psicológica com representação neurobiológica. Ao criar complexos sintomáticos diferenciados, Crow os divide em dois, fica “devedor” da fonte de inspiração, mas sua hipótese heurística é muito mais atraente que os sintomas positivos e negativos de Andreasen, canhestra adaptação dos “sintomas de primeira ou de segunda ordem” do outro Schneider, o Kurt. No sistema de Carl Schneider caberiam os atuais borderliners e esquizoafetivos sem nem um esforço... O conceito
atual de border liner inclui nove critérios dos quais cinco devem ser manifestos durante dado período de tempo para se firmar o diagnóstico...
desafio qualquer psiquiatra experiente que não classifique como border liner um adulto jovem que no
período curto de vinte anos não seja “enquadrado” simultânea e temporalmente em
cinco de tais critérios: isto é, em
alguns momentos de nossa vida, antes mesmo de se chegar à sua metade, podemos
ser “fronteiriços” a se crer nos métodos atuais de classificação... A
psiquiatria que se desenvolveu entre os anos vinte e setenta é uma tentativa de
criar-se uma especialidade médica. As
especialidades médicas baseiam-se em suportes teóricos, métodos experimentais e
modelos empíricos, dispensam dogmas
ou matérias de fé e, por isso, exigem sistemas
de classificação que norteiem as práticas
médicas, as intervenções terapêuticas e
orientem um prognóstico. Em psiquiatria, o tecido
conjuntivo das classificações vigentes nestes anos mencionados foi a psicopatologia, principalmente a de
orientação fenomenológica. Entre os psiquiatras ativos nestes tempos, a linguagem comum não se constituía em classificações, algumas até criadas para uso restrito à área de influência de seu criador, mas na unidade teórica que permitia o livre fluxo de idéias. Não se trata de rotular doentes, mas de utilizar uma tessitura teórica que permita conhecer prevalência, incidência, evolução, características do quadro e, o principal, que os conhecimentos gerados sejam transmitidos de um centro para outro sem perda de sentido. Esta base teórica orientou o início de pesquisas terapêuticas, a aparição de escalas para avaliação da intensidade de sintomas e a melhoria da fidedignidade e replicabilidade das intervenções propostas. Não há ponto de corte em quaisquer dessas escalas que autorize nem mesmo uma hipótese diagnóstica, as escalas têm destino certo: avaliar a evolução de cada caso e juntá-los ao final do período de tratamento ou de pesquisa para verificação da evolução clínica ou da eficácia da intervenção terapêutica proposta. E se o sistema classificatório é necessário, por que são tão discutidas, combatidas e defendidas as classificações atuais? Será por mal-feitas, inadequadas, imprecisas? Não parece ser este o fato, falta-lhes coerência interna, na ânsia de serem ateóricas perderam objetividade, precisão, misturando coisas e causas como sinônimos. Coloca-se no mesmo balaio a
etiologia, a gravidade, a evolução e o
prognóstico misturados aos conceitos de “evidência”,
de temporalidade de sintomas e a associação com a intensidade de sua expressão,
somam categorias diferentes e criam espectros, fantasmas de um passado a ser
evitado... Simplificando os termos: sua
elaboração é falha por esquecer o fundamental: como classificar... O ESPECTRO BIPOLAR Melancolia e mania e depressão e euforia são palavras mais antigas que a Sé de Braga e, por isso, empregadas com vários e cambiantes significados. Esse pluralismo de significados torna difícil escolher qual o mais adequado. Melancolia é palavra emblemática, traz em seu bojo uma hipótese
etiológica: melon é negro e colin é bile... a melancolia seria
devida a um acúmulo de “bile negra” no sistema
nervoso central! O conceito humoral hipocrático que divide humanos em concordância com seus temperamentos – sangüíneo, bilioso, melancólico e fleumático - dominava as classificações etiológicas e Aulus Cornelius Celsus em seu livro sobre “matéria médica” - De re medicina – repete essa hipótese de Hipocrátes de Cós.. E pensar que hoje se fala em uma psiquiatria sem cabeça; as doenças têm sua origem no social, deixam de ser doenças e passam à novel categoria de sofrimento psíquico, categoria que dispensa classificações, psiquiatras e médicos de quaisquer naturezas... Entretanto, o espectro bipolar apareceu também por
esta época quando, em Alexandria, Araeteus
de Capadócia assinala de forma precisa: “Na maioria dos melancólicos a tristeza torna-se melhor após períodos de tempo variáveis e se transforma em alegria: os pacientes
desenvolvem então o que se chama de mania.”
Por isso e para isso é que os estudos iniciais visavam classificar a doença bipolar como “ re medica”, matéria medica e em conseqüência, como diagnóstico médico. Ao abdicarmos do saber médico e acreditarmos que tratamos de “transtornos” de conduta ou “desordens” de botequim, estamos reafirmando nossa inépcia, nossa “desnecessidade” e, destarte abandonando quaisquer classificações, prognósticos, necessidades de intervenção terapêutica médica e assim por diante... Em não sendo este o
desiderato, é necessário que se faça um inventário dos acontecimentos que
desencadearam essa certeza: a da existência de uma doença bipolar do humor. Difícil, se não impossível, determinar-se quem foi o primeiro a dizer esta ou aquela coisa... mas comprovadamente o emprego exclusivo do método descritivo impossibilita precisar se “coisas” e “causas” se encadeiam. Fixemo-nos na chamada era moderna. Em 1851, FALRET, um psiquiatra
francês apresenta seu trabalho “ De la
folie circulaire” . Foi algo extremamente audacioso, juntar melancolia com euforia não era novidade, mas colocá-las como entidade mórbida única, à época foi ousado! Cabe-lhe também a primazia no
reconhecimento do que é hoje conhecido como transtorno
obsessivo-compulsivo ao descrever certa “Maladie du doute”, doença
da dúvida, onde o sujeito hesita em fazer
o que deseja e fica perplexo face a sua
dúvida... Falret foi além e em 1854
apresentou seu trabalho fundamental: “ MEMOIRE SUR Não se pode negar a capacidade de observação de Falret que, à respeito de sua “folie circulaire” propôs uma dupla etiologia: a orgânica que se sobrepunha à moral, no sentido francês do termo. Falret forneceu também subsídios importantes para Kraepelin: “... o curso das doenças mentais é, sem duvida, a parte mais importante de sua história... o que nos seria mais útil conhecer é a diferente maneira de evolução de cada forma de doença mental (loucura)...” Este critério evolutivo influencia a psiquiatria até nossos dias... Alguns meses antes, Baillager,
outro francês, havia apresentado seu trabalho: “FOLIE A DOUBLE FORME” que
descrevia o mesmo fenômeno sem, entretanto valorizar o intervalo lúcido. Para Baillager, a “loucura de dupla forma” constituía-se de ataques de melancolia e de mania em sucessão imediata ou tardia: “quando os ataques são curtos, a transição do primeiro para o segundo período acontece de forma abrupta e comumente durante o sono. Em contraste, quando os ataques são prolongados, isto acontece muito vagarosamente e por estágios... pacientes parecem entrar em convalescença ao final do primeiro período; mas se o retorno à saúde não é completo após quinze dias, seis semanas, no máximo, o segundo período irrompe.” Estudiosos tinham anteriormente aventado hipóteses semelhantes tanto em França como na Alemanha, mas sem as características de trabalho científico, sistematizado. Em 1882, Kahlbaum propôs o termo ciclotimia para a mesma entidade e enfatiza a importância do intervalo lúcido em apoio às idéias de Falret. O próximo passo foi dado por Kraepelin que na sexta edição de seu tratado publicada 1899, adota definitivamente o nome psicose maníaco-depressiva e sistematiza os complexos sintomáticos e a evolução da DOENÇA. Na décima terceira e última
edição, lê-se: “PSICOSES MANÍACO-DEPRESSIVAS:
a) mania; b) melancolia; c) estados mistos”. Interessante, e digno de nota, é que a psicose maníaco-depressiva descrita por Kraepelin encampa dois pólos: o maníaco e o depressivo, uma vez que sua concepção de melancolia engloba as conhecidas “manifestações depressivas” da época e, como conseqüência, expressa a BIPOLARIDADE que é complementada pelos estados mistos, difíceis de classificar, mas indispensáveis por expressarem a realidade clínica. A dificuldade maior centrou-se no entendimento dos quadros mistos cuja definição implica na coexistência de sintomas depressivos e maníacos. Já em 1894, Wernicke propusera a denominação de psicoses compostas para esta situação clínica de difícil classificação e complicada evolução. Os estados mistos podem se apresentar como forma única da doença fásica: estados mistos puros e que se repetem sem que haja episódio depressivo ou fase maníaca definidos. Outra ocorrência seria representada pelo estado misto como forma de transição da mania para a depressão ou vice-versa conforme já assinalara Griesinger. Como bem se pode ver, o “espectro do bipolar” atormenta os nosologistas há mais de um século. Para que se possa entender tantos “por quês” é necessário uma rápida passagem pelos sistemas classificatórios utilizados por Kraepelin e por Weigandt.. Weigandt
apóia sua definição de estado misto utilizando conceitos filosóficos gregos
pós-socráticos que descrevem as funções nervosas superiores em termos de afeto, de pensamento e de atividade, sendo
que a última poderia confundida com a exclusivamente motora ou ser psicomotora. Kraepelin
usa termos equivalentes: emoção ou humor, volição ou atividade e intelecto ou pensamento. Talvez, por não se prender tanto à conceituação filosófica, conseguiu uma melhoria prática, aprofundando clinicamente as postulações de seu discípulo Weigandt. Se forem tomadas as diretrizes de humor, atividade e pensamento são várias as possibilidades de combinação: na mania pura ou franca todos os parâmetros estão aumentados, na depressão melancólica os três apresentam-se reduzidos de forma global. No meio do caminho tinha uma pedra... ... se o
humor está deprimido, a atividade aumentada e o pensamento inalterado podemos ter uma
forma de depressão agitada... As possibilidades combinatórias são múltiplas e englobam diversas subcategorias diagnósticas e que se distribuem em duas hastes de um leque de ônix: uma branca, alabastrina e a outra negra conectadas por palhetas com tonalidades diferentes de um cinza que vai do escuro ao fugidio. A estrutura do conjunto mantém-se graças às linhas que unem as palhetas, uma tessitura hipotética, em tudo semelhante à associação de efeitos que marca a maioria das chamadas atividades nervosas superiores... enfim, cada um se abana como pode! O tópico pensamento é o que se presta a confusões maiores, não quanto à sua aceleração ou ao seu retardo, mas quanto ao seu conteúdo: delírios melancólicos de ruína ou de grandiosidade maníaca misturam-se à confusão mental, à perplexidade, às alucinações verdadeiras, pseudo-alucinações e interpretações delirantes ou deliróides. Vejamos
como as combinações de estados mistos podem ser feitas
privilegiando-se a diretriz pensamento:
TIPOS PENSAMENTO ATIVIDADE HUMOR I) Mania depressivo- -ansiosa + + - II) Mania com inibição do pensamento - + + III)Estupor maníaco - - + IV)Depressão com fuga de idéias + - - V) Mania inibida + - + VI)Estupor depressivo - - - Não é difícil compreender-se as dificuldades que os chamados quadros mistos representam no que tange sua correta classificação, mesmo em se abandonando aquelas que cercam sua definição. E o que fazer com as viragens maníacas induzidas, provocadas pelos anti-depressivos? Dentro do
espectro bipolar existe um sub-tipo, o III que menciona hipomania
associada aos antidepressivos em pacientes com temperamento ciclotímico... E, no entanto, na década de cinqüenta, antidepressivos só mereciam esta classificação quando induziam viragem maníaca... mudamos nós ou os medicamentos?... Esta
situação confusa gera dificuldades enormes, esbarrando na fronteira do
patinho-feio de todas as classificações: os
quadros esquizo-afetivos que ora são esquizofrênicos, como na depressão pós psicótica, ora são
afetivos como na mania delirante. Como se vê, o pensamento é o fantasma da máquina, a areia que emperra a engrenagem e como só sou enquanto penso, acaba-se por se fechar o sétimo círculo do inferno. A intenção de Weigandt ao introduzir a perplexidade na constelação sintomática dos quadros mistos era diferenciá-los e não confundi-los, a confusão é obra nossa que relutamos em aceitar sintomas psicóticos leves nas doenças do humor. Klaus Conrad, bem mais tarde já nos anos
cinqüenta, também se enovelou na perplexidade
da esquizofrenia incipiente e a colocou na fase do trema. È que o termo expressa uma alteração do conteúdo do pensamento que pode ou não reportar-se ao quadro delirante-alucinatório e, por isto, presta-se a confusões e desentendimentos... Se, dentro
do conceito de psicose
maníaco-depressiva são indispensáveis os três elementos propostos por Krapelin
– humor, atividade e pensamento – e as classificações posteriores deles não prescindem - chega-se a um
resultado previsível: não se escapa dos estados
mistos. Karl Kleist, aluno de Wernicke, contribuiu para o aperfeiçoamento da classificação kraepeliniana, mantendo o primeiro nível, o da etiologia, fiel ao modelo, mas dele se afastando ao adotar uma posição francamente analítico-descritiva para sua classificação. A hipótese de Kraepelin o conduziu à uma classificação diagnóstica do tipo sintético-etiológico, quase em rota de colisão com os defensores de uma aproximação analítico-descritiva como Bumke, Gross, Berner, Heiman e Hoche. Hoche, o inspirador de todos foi além, contrapôs-se a quaisquer classificações fundadas em pressupostos não provados, ai incluindo a psicopatologia psicanalítica proposta por Freud. Entre os
opositores da nosologia kraepeliniana alinhava-se Kretschmer que tentou
vincular o biótipo ao temperamento, ao caráter,
à predisposição para desenvolver este ou aquele tipo de doença mental. Kretschmer defendeu um tipo de diagnóstico pluridimensional, sem preocupações com etiologias isoladas, com a unidade nosológica de Kraepelin. Seu sistema classificatório fundamentava-se em um tripé: a)
fatores constitucionais, incluindo o caráter, o temperamento, b) fatores reativos, diferentes das reações de Meyer, c) fatores orgânicos. Este item nebuloso, o temperamento voltará a nos atormentar nos próximos capítulos desta intrigante trama.. Uma visão panorâmica da classificação proposta por Kleist, no capítulo da psicose maníaco-depressiva, as por ele denominadas de psicoses fásicas ou fasofrenias revela-nos um espectro até mais amplo que os modernos. Se não, vejamos... 1 –
FORMAS UNIPOLARES E SIMPLES A: FORMAS DEPRESSIVAS 1) MELANCOLIA 2) PSICOSES DE ANGÚSTIA 3) MELANCOLIA ANSIOSA. 4) PSICOSES ANSIOSAS DE REFERÊNCIA 5) ESTUPOR DEPRESSIVO 6) DEPRESSÃO HIPOCONDRÍACA 7) DEPRESSÃO COM DESPERSONALIZAÇÃO
B: FORMAS MANÍACAS 1) MANIA 2) CONFABULAÇÃO
EXPANSIVA 3) PSICOSE
EXTASIANTE 4) EXCITAÇÕES HIPOCONDRÍACAS 2-
FORMAS BIPOLARES (POLIMORFAS) 1) PSICOSES MANÍACO-DEPRESSIVAS 2) PSICOSES DE MOTILIDADE 3) PSICOSES CONFUSIONAIS 4) PSICOSES ANSIOSO-EXTASIANTES Como se pode
deduzir, o conceito kleistiano de psicoses
fásicas ou fasofrenias é muito
mais abrangente e coloca nesta categoria formas unipolares – simples - e as
polimorfas ou bipolares. Apesar dos excessos analítico-descritivos, esta classificação de concepção mista pode ser vista como um avanço taxonômico e, de certo modo, como precursora das atualmente utilizadas. Tudo nasce de uma “patologia do cérebro”, uma possível concepção de doença mental única e com múltiplas formas de manifestação, um espectro que vai da normalidade à loucura, sem paradas intermediárias. Desta maneira,
as formas mistas diluem-se no
polimorfismo das psicoses fásicas e os limites entre a normalidade e a doença mentais, ficam borrados, evanescentes
como uma baforada delirante... Leonhard, ao
final da década de cinqüenta, aprimora a classificação de seu mestre Kleist e
estabelece ser o polimorfismo bipolar o equivalente das formas mistas. Neste rápido vol d’oiseau empreendido até agora, fica patente a dificuldade de conceituação categorial para a psicose maníaco-depressiva, o modelo de diagnóstico tentado –sintético etiológico – deixa-a vulnerável às refutações várias. Karl Jaspers, na terceira edição de sua ALLGEMEINE PSYCHOPATHOLOGIE, publicada em 1922 introduz a idéia da média para diferençar o “são, sadio” do “doente” stricto sensu: O desvio da média pode conduzir às “anomalias de estado” ou aos “desvios do processo vital”. Estas condições evoluem tanto para um desvio indiferente que caracteriza a sanidade como a um “desvio acompanhado de diminuição de aptidão para a vida e ao trabalho(Krehl) com um caráter de perigo (Virchow)” e que define a doença como a conhecemos em psiquiatria. Acreditamos ser essa a primeira definição de doença que engloba uma aproximação com o que hoje denominamos qualidade de vida como fator determinante, precedendo mesmo o caráter de perigo, de lesão patológia que ameaça à própria existência, pré-estabelecido por Virchow. Apesar
disto, Jaspers é um crítico acerbo da classificação de Kraepelin:...’o
procedimento é ambíguo, uma vez que conexões dotadas de SIGNIFICADO são tomadas
como componentes OBJETIVOS da vida psíquica, permitindo serem separadas e
mecanicamente COMBINADAS...’ A crítica é pertinente uma vez que “significado” não permite confusão com “objetivo”... combinar significados nada tem de categorial, não cria uma significância objetiva. Ao adotar a “bifrontalidade-janúsia”, Kraepelin deixou aberta uma porta para a ambivalência que cerca o termo bipolar e vige até o presente. Kurt
Schneider, um dos muitos que se propuseram a utilizar o rigor jaspersiano e
propor uma exegese da classificação kraepeliniana, vai além: “Não mais cremos em estados mistos... o que
pode se aparentar aos estados mistos não passa da mudança de um estado para
outro, de modo que podemos simplesmente chamá-los de ‘ciclotimia’...” Importante assinalar que “ciclotimia” é a denominação schneideriana para “psicose maníaco-depressiva” conforme proposta por Kahlbaum; em outras palavras, voltamos à estaca zero... É consenso entre psiquiatras ser impossível “preencher os ‘critérios de inclusão’ para episódio misto” conforme exigidos pelo DSM-IV-R ou pela CID-10; improvável diferenciá-los de “ciclagem rápida”, só para exemplificar. Tal diagnóstico exige a ocorrência prévia de fases maníacas, das hipomaníacas ou de misto dentro de uma exigência temporal fora da realidade clínica. NÃO É EXIGIDO EPISÓDIO DEPRESSIVO PRÉVIO ou a cíclica alternância de alterações de humor e só de muito longe, menciona-se a provável ocorrência de sintomas psicóticos. O ponto
central do problema reside no fato de, na ausência dos estados mistos, a
bipolaridade não se sustentar e, em se admitindo sua existência não se pode
considerá-los exceções. Em resumo, sem a bipolaridade dos quadros mistos não há espectro bipolar, seja ele fantasmagórico ou não. O recurso
capenga é apelar para a autofágica co-morbidez
ou co-morbidade: o cidadão é premiado
com mais de um diagnóstico... a falta
de especificidade lança o especialista na voragem de diagnósticos múltiplos e complementares, isto é, o
que não é sabido é somado e/ou multiplicado, independente das conseqüências... É desejável que uma doença possa ter mais de uma causa e múltiplas conseqüências. O mosaico etiológico da hipertensão arterial aponta mais de dezessete concausas, a insônia lista mais de vinte possibilidades causais e isto não impede sua categorização como doenças da civilização. Não se questiona se o modelo de classificação destas doenças é etiológico ou sintético; analítico ou descritivo. Os modelos padrões de diagnóstico médico podem ser classificados, na prática em três tipos: a) o anátomo-patológico; b) o das doenças infecciosas; c) o diagnóstico psiquiátrico, fundamentado no fenômeno psicopatológico. Essa divisão não é imutável e pode adotar métodos etiológico-sintéticos ou analítico-descritivos. A malária foi descrita como devida aos miasmas pantanosos e é hoje definida como doença transmissível com um ciclo totalmente conhecido, da etiologia à prevenção. Esse salto ainda não foi possível no diagnóstico psiquiátrico... O problema centra-se na falta de aceitação do diagnóstico psiquiátrico que, apesar de tão impreciso como os outros, estigmatiza muito mais. È voz corrente que, no presente, a falta de informações contida nos sistemas etiológico-sintéticos desenvolvidos em psiquiatria desemboca no niilismo, na falência do diagnóstico psiquiátrico que não passaria de um rótulo informativo para fins de registro estatístico. A possível saída é a adoção de uma técnica analítico-hierarquizada que escape do ecletismo enganador e tendencioso que costuma misturar desconhecidas definições com complexos sintomáticos “convincentes”. A hierarquização permite utilizar objetos heterogêneos tanto na etiologia como na descrição de constelação de sintomas pertinentes e diretamente relacionados com o quadro que está sendo estudado. A dificuldade progride quando consideramos a própria medicina que nos abriga como uma proto-ciência... A imprecisão taxonômica resulta em algo incongruente, desarmônico, afastado da realidade clínica que exige malabarismos intelectivos para acomodar os padecentes em diagnósticos não-categoriais e aditivos. O chamado diagnóstico dimensional torna-se mais
válido que o denominado de categorial na ausência de etiologia definida. Categorias exigem conceito e não descrições, sejam elas oriundas de elaborações lógicas ou para-lógicas, sofistas. No momento atual, os diagnósticos pluri-dimensionais merecem a preferência de nossos taxonomistas pela comodidade de emprego e concordância na comunicação de dados e substituem as antigas classificações anabásicas que, aliás seriam de difícil aplicação em nossos dias onde pacientes chegam aos consultórios ou ambulatórios auto-diagnosticados ou com uma “doença” já confirmada pelo guru televisivo ou jornalístico e cujo tratamento já foi iniciado por fitoterápicos, cristais, florais ou regressões repetidas às vagas e múltiplas vidas passadas.... Nesse tipo de hipótese diagnóstica pluri-dimensional, as diferenças entre as categorias, as doenças ou transtornos são
muito mais quantitativas que qualitativas. E, em se
crendo no modelo jaspersiano, o dado a ser valorizado é a qualidade... Fixemo-nos no espectro bipolar... Trata-se de
uma categoria individualizada ou é
parte integrante, uma dimensão da doença
do humor? Qualquer
possibilidade nos deixa órfãos de confirmação: se é categoria individualizada preenche
os critérios para ser considerado um “espectro”?... Se não, o espectro
é o das doenças do humor que, até prova contrária abriga as formas bipolares... Mergulhos
históricos, apesar de inebriantes são indispensáveis, coloquemos a ampulheta do
tempo de cabeça para baixo... O imbroglio começa na década de setenta,
mais precisamente em 1972 quando o grupo da Universidade Washington Insatisfeitos com a excessiva fluidez diagnóstica, pesquisadores interessados em avaliar o efeito de intervenções terapêuticas no curso das doenças mentais resolvem estabelecer rígidos critérios para selecionar voluntários para os programas de pesquisa. A meta é a de se conseguir amostras puras de uma dada patologia mental para permitir uma correta avaliação da intervenção terapêutica. Como segunda opção, selecionar populações sem outras condições clínicas que poluíssem o cenário da pesquisa. A meta do RDC era a seleção de amostras que se enquadrasse em projetos de pesquisa e NÃO a criação de um sistema de classificação de doenças... Quatro anos
mais tarde, em 1976, editado por Guy, o Instituto Nacional de Saúde Mental –
NIMH – lança o ECDEU, Early Clinical Drug Evaluation Unit que
junta escalas, questionários, testes e afins destinados à avaliação de efeitos
medicamentosos precoces em pesquisa psicofarmacológica. O lado oculto da lua é que tanto o RDC quanto o ECDEU são as bases do DSM-III que, por sua vez inseminou a criação da CID-10! Sptizer e Endicott, editores finais do DSM-III não escondem estas influências. Não se pode
esquecer, ainda que de forma leviana, que instrumentos de pesquisa são
elaborados para atender finalidades
específicas; no caso, a pesquisa psicofarmacoterápica
que almeja avaliar efeitos
terapêuticos de uma intervenção medicamentosa
e conhecer seus riscos e efeitos colaterais. Deve-se ter em mente que, a exemplo do que ocorre em outras especialidades médicas, os ditos psicotrópicos são medicamentos sujos, isto é, além do efeito desejado, suas ações interferem com outras áreas próximas do alvo e com diversos órgãos e sistemas. Em outros termos, além de antidepressivos, agem secundariamente na ansiedade de antecipação e exercem efeitos benéficos na espinhela caída ou na frieza da bexiga. E estas ações determinam efeitos colaterais que vão de cansaço muscular, sensação de fadiga, passando por tremores, náuseas, vômitos e chegam à degeneração gorda do fígado!,,, coisa de somenos importância... O importante é licenciá-los para atuar em mais de uma entidade mórbida, de preferência que sejam ativos em várias co-morbidades: como os neurolépticos atípicos empregados por seu efeito antipsicótico na esquizofrenia ou como estabilizadores de humor na doença bipolar, mantendo ainda certa eficácia nos transtornos de ansiedade secundários aos quadros psicóticos endógenos ou exógenos... A situação lembra tanto Kafka em ”O Castelo” como Pirandello em “Seis personagens em busca do autor”: nem o agrimensor entende de castelos e menos ainda os personagens encontram seu autor. As classificações de doenças mentais têm algo de absurdo: OS PACIENTES NÃO SE ENQUADRAM, NÃO “CABEM” NAS CATEGORIAS DIAGNÓSTICAS. A COMPLEXIDADE DE SUA “CONDIÇÃO HUMANA” EXIGE QUE PADEÇAM DE MAIS DE UMA DOENÇA! Para amenizar a situação, criam-se espectros, fantasmas espectrais; poltergeister assustam menos que estes diagnósticos apressados. Por exemplo, o que faz no espectro bipolar um certo transtorno afetivo não especificado? “NÃO ESPECIFICADO” por quê?... por quem?... PELAS EVIDÊNCIAS! Evidências são coletadas a partir de
revisões que utilizam um procedimento denominado meta-análise. A
meta-análise seleciona artigos segundo critérios ditos rígidos: material e métodos unificados, instrumentos padronizados
para avaliação da evolução, estudos multicêntricos com equipes treinadas e
gabaritadas na utilização de classificação padronizada – DSM-IV-R
e/ou CID-10 – no uso critérios de inclusão e exclusão, de escalas e de tabelas com elevado grau de
confiabilidade e de concordância inter
pares. Exigência indispensável: que os estudos utilizem o método DUPLO-CEGO! Estes artigos, tão rigorosamente selecionados são de curtíssima duração: uma semana de observação prévia (“wash-out”), quatro semanas de observação clínica ativa e mais uma semana de complementação do estudo. Apesar do treinamento, da confiabilidade, da coerência entre observadores não há garantia que a palavra – a comunicação – fornecida por um islamita seja concordante com a dada por um cristão ou um judeu e nem que o observador tenha entendimento real do que foi dito na situação enviesada conhecida como “pesquisa clínica”! As circunstâncias que cercam o “ato médico” nada têm a ver com o bom ou mau treinamento dos participantes; a relação dual, única, que coloca o médico e seu paciente face a face não pode ser reproduzida em sessões de treino ou de lavagem cerebral. E, no
entanto, os resultados de múltiplas origens são tratados como se apenas uma
delas tivesse e colocados em um homogeneizador que vomita uma meta-análise
anti-séptica que redundará em uma evidência incontestável! Esta evidência está “pronta para uso”, seja para preconizar o uso da substância em determinadas indicações terapêuticas ou.... aí reside o perigo profundo como o mar azul, na ausência da “patologia alvo idealizada”, os dados servem de subsídios para contribuir na indicação de uso em uma outra patologia ou, o que é no mínimo arriscado, na “um novo sub-tipo das classificações existentes” que, milagre!, passa a responder às suas ações e efeitos do modo previsto... Esclarecido
este ponto, vejamos o que falta para que a bipolaridade constitua-se em um espectro. É necessário estabelecer serem a depressão, a mania e os estados mistos, doenças do humor ou, no mínimo possam ser consideradas entidades nosológicas que traduzem alterações e/ou disfunções do humor vital. Este passo é
importante e afasta a visão de Mausdley de um continuum que se inicia em sintomas leves de ansiedade e se estende
até quadros depressivos graves. Esta postulação inglesa coloca tais entidades
nosológicas como transtornos afetivos e
é sabido e reconhecido que a afetividade é a exteriorização, a
manifestação externa do humor. A ‘doença do humor’ caracteriza-se por modificação persistente no humor tanto no âmbito qualitativo como no quantitativo sendo que este último aspecto interessa mais à afetividade e, por conseguinte, pode ser mais bem percebido e aferido.. Daí a perplexidade face uma categoria
diagnóstica enunciada como transtorno
afetivo não especificado... No espectro
bipolar falta o fantasma da
distimia... que se encontra diluída, misturada a uma mal-definida depressão
menor, embrulhada com um irreconhecível transtorno depressivo recorrente breve. E, no entremeio, se formos utilizar o diagnóstico multiaxial, a distimia causa sintomas clinicamente significativos e prejuízo – diminuição qualitativa - no funcionamento social e ocupacional POR LONGOS PERÍODOS DE TEMPO, QUASE UMA VIDA ... Como aceitar-se um espectro que olvida um eixo importante proposto por seu “manual de diagnóstico”? E a
ciclotimia que já foi definida como sendo a própria doença bipolar do humor? Sua posição espectral é no “tipo dois e meio” com ocorrência de hipomania por pelo menos quatro dias à que se sucede uma depressão recorrente... As classificações espectrais assemelham-se aos personagens pirandelianos: parecem estar sempre à procura de um paciente que responda a um tratamento...! À sopa de letras típica das classificações “modernas” soma-se uma necessidade de re-nomear coisas para em seguida misturá-las e justificar uma intervenção terapêutica. O OBJETIVO inicial, classificar para melhor conhecer desmanchou-se no ar como tudo que é sólido. O que nos comanda já e agora é o furor curandi, diagnóstico é secundário... É o que se
convencionou chamar de medicina de
resultados baseada em evidências! Na sua elaboração inicial, o dito espectro bipolar não privilegia sintomas psicóticos, nem a perplexidade de Weigandt merece citação. Humor congruente não fica muito diferenciado de seu oposto, um passante distraído nem lhe notaria a existência, traz à memória as diferenças entre ego-sintônico e ego-distônico que, de tão similares, mudaram-se para os anéis de Saturno... Se a depressão do espectro bipolar não tem características próprias e é confundida com um “episódio depressivo maior”, uma das duas “definições” é dispensável. Apesar de um quadro clínico conhecido como “pseudo demência depressiva”, o espectro bipolar não inclui nem um sintoma cognitivo em suas descrições diagnósticas. Os antecedentes familiares ou genéticos são ”emprestados” de outras descrições, não há uma correta definição de sua importância ou ausência dela. Um número razoável de pacientes bipolares não se enquadra nas categorias propostas devido às falsas fronteiras estabelecidas e que criam verdadeiros buracos entre elas. O recurso ao “meio ponto” assemelha-se a uma “meia sola”. Claro está que o “espectro” está sendo criado, é um “sistema” em feitura e, por isto, muitas falhas apontadas podem ser corrigidas. Sugestões já foram propostas: hierarquização diagnóstica com conceitos categoriais que possam diferençar camadas ou dimensões sem se perder no vazio do ecletismo oportunista; abandonar eixos inexistentes e adotar módulos constituídos por complexos de sintomas e deixar de lado a pretensão de elaborar “algorítimos diagnósticos” geradores de confusão psiquiátrica, mental e urbana... Falta-nos
discutir o “fundamento teórico” que norteia a criação do espectro bipolar: Akiskal
e seus colaboradores e seguidores, aí incluído Angst, tentam colocar em prática
a pretensão de Kraepelin, a de que os transtornos bipolares do humor, a psicose maníaco-depressiva englobaria
desde as condições francamente patológicas até
o que Kraepelin expressa como “... as formas leves da doença que chegam ao limite do temperamento...” No período
de ouro da psiquiatria franco-germânico era uma impossibilidade prática
fugir-se da concepção de temperamento,
caráter, personalidade, constituição, moral. “Constituição e caráter” de Kretschmer e “As personalidades psicopáticas” de Kurt Schnheider são dois testemunhos vivos da importância destas acepções um tanto nebulosas que assessoravam as tentativas de construção de sistemas classificatórios em psiquiatria. Conseqüentemente, não se pode deixar de considerar os chamados “conceitos modernos” tão ou mais imprecisos que os antigos, a única diferença é que agora são cercados de uma aura de “cientificidade”: a neuroquímica substitui a moral e a neuroimagem faz o mesmo com a personalidade... Akiskal iguala o espectro bipolar aos ‘estados mistos’ de Kraepelin e Weigandt e substitui o pensamento concepção kraepeliniana pelo temperamento de inspiração múltipla, mas, e principalmente, de Kretschmer e Sheldon. Temperamento, do latim temperamentum, segundo Houaiss, contempla várias definições: mistura de coisas em proporção, constituição, modo de ser, estado, compleição, temperança, moderação, conjunto de traços psicológicos que determina a índole( modo de ser ) dos indivíduos... medicina antiga: índole ou caráter de um indivíduo resultante da combinação de humores... Já o Oxford Dictionary
estabelece: “Característica individual de
organização física que afeta de modo permanente o modo de agir, sentir e
pensar, como um temperamento nervoso...” Kretschmer,
um dos contestadores do diagnóstico etiológico-sintético de Kraepelin, em “Constituição
e Caráter” estabelece uma biotipologia a partir das chamadas “doenças mentais”:
“ ... existe uma estreita relação entre a
estrutura corporal de cada individuo e seu psiquismo...” A partir daí
dividiu a humanidade entre: ´pícnicos,
atléticos astênicos e displásicos’.. tudo o que não se conformasse seria dismorfofobia... A ligação
entre tipo físico, caráter, temperamento continuaria a proliferar
principalmente no ramo psicológico: Jung caracteriza as pessoas como extrovertidos, introvertidos e ambivertidos... Tentativas mais recentes dispõem ser o caráter uma tendência para o comportamento manifesto enquanto o temperamento seria a base biológica do caráter. Após Kreschmer, Sheldon ofereceu uma teoria explicativa para o temperamento que poderia ser entendido a partir das camadas de desenvolvimento embriológico: a camada endógena criaria o temperamento endotônico – voltado para o conforto físico - a camada mesodérmica daria origem ao temperamento mesotônico – com propensão à aventura – e a camada ectodermica originaria o temperamento ectotônico – direcionado para si próprio. Mais
recentemente, Mc Dougall definiu: “
temperamento é a soma total de efeitos produzidos na vida psicológica de um
individuo pelas mudanças químicas ou metabólicas que constantemente se passam
em todos os tecidos do corpo humano...” Parece-nos um enunciado incompreensível, pior que um enigma... É esta a complicação maior: o que é temperamento? TEMPERAMENTO é a variável que Akiskal
invoca para justificar o seu espectro
bipolar... Usar uma variável que não pode ser inequivocamente definida pode desviar o espectro de seu objetivo maior. Vejamos a
proposição de Akiskal que, verdade se diga, baseia-se nas expectativas de
Kraepelin: a de criar um espectro que
abranja desde as formas leves da doença, fronteiriças com o temperamento até manifestações graves,
incapacitantes e fatais. Os estados mistos alinhar-se-iam a partir de combinações estabelecidas: a)
temperamento depressivo + episódio maníaco caracterizado por ocorrência de sintomas psicóticos e incongruência
de humor. b)
temperamento ciclotímico + depressão maior onde mesclam-se humor deprimido, hipersonia, fadiga, hiperfagia e desinibição
do comportamento c)
temperamento hipertímico + depressão maior presença de disforia, irritabilidade, agiação motora, fadiga,
aceleração do
curso do pensamento, histrionismo O temperamento passa a ser a chave para as possibilidades de criação de sub-tipos diversos e variados levando-se em conta a quantificação dos sintomas presentes nos quadros clínicos observados. Akiskal
mantém a proposição de Kraepelin de que os sintomas presentes nos episódios mistos caracterizam-se por sua
oposição ao tipo de temperamento. Enquanto possibilidade analítico-descritiva, as associações propostas podem originar uma taxonomia espectral, mas falta-lhe o caráter discriminatório: podemos todos nos enquadrar em alguma sub-divisão do espectro, não há poder preditivo e a replicabilidade ficará na dependência do entendimento que cada um tenha das combinações possíveis. O âmago do problema é que temperamento não é um conceito categorial e sim uma explicação ex-post-facto, sua definição só é possível após sua manifestação, sua ocorrência... salvo se acreditarmos em biotipologia fatalista e ressuscitarmos LOMBROSO... ou se adotarmos o reducionismo psicogênico... Qualquer tentativa reducionista empobrece as preocupações nosológicas na ausência de uma estrutura conceitual unificadora. Alguns “reducionismos” podem simular até mesmo “objetividade”, mas passam longe de oferecer “entendimento”. E, infelizmente, temperamento é, no momento, apenas um reducionismo explicativo que encontra abrigo nas hipóteses psicológicas e ecléticas. A dificuldade destas hipóteses é a ausência de definições qualitativas e a pretensão de justificar tal falha com a supervalorização das variações quantitativas do comportamento humano. A outra faceta a ser considerada diz respeito à quase impossibilidade de seu uso cotidiano na prática clínica. Sem dúvida
plausível, o diagnóstico mais encontradiço nos ambulatórios e consultórios
privados da especialidade psiquiátrica é nosso antigo conhecido: transtorno misto de ansiedade e depressão. Entretanto, tal condição clínica não é encontrada como indicação terapêutica em bulas e nos folhetos multicoloridos que enfeitam a publicidade dos medicamentos antidepressivos ou ansiolíticos que abundam em nossos locais de trabalho Por ouro
lado, as co-morbidades também não
explicam esta ausência de concordância entre classificações e realidade
clínica. A sugestão que paira como bruma é que não estamos tratando de um espectro, mas sim de um continuum bipolar, com definições imprecisas e limites borrados e que exige o concurso de outras categorias diagnósticas para se sustentar. E o perigo
do continuum é englobar todo espaço
de seu interesse, inclusive a tão decantada normalidade! Sumário: A evolução do diagnóstico “espectro bipolar” é revisto criticamente e com especial ênfase nas classificações psiquiátricas. São avaliadas as diversas formas de classificações, sua necessidade e ressaltado que a coerência interna, a replicabilidade e a previsibilidade devem justificar seu emprego. È questionada a validade do diagnóstico “espectro bipolar”. Palavras chave: espectro bipolar, classificações psiquiátricas,
evidências. Summary:
The
evolution of the bipolar spectrum as a diagnostic category is critically
reviewed. The validity of psychiatric classifications is questioned as far as
their validity, internal coherence and replicability lack an adequate
demonstration. The validity of the diagnosis of a bipolar spectrum is also
analysed. Key words: bipolar
spectrum, psychiatric classifications, evidences. BIBLIOGRAFIA CONSULTADA Akiskal, H.S. & Pinto, O. – The evolving bipolar aspectrum: Prototypes
I,II,III,IV – Psychiatr.Clin. North Am. 22: 517-534, 1999 Akiskal, H.S. – Dysthynia and cyclothymia in psychiatric practice a century after
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