Volume 11 - 2006
Editor: Giovanni Torello
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Volume 11 - 2006 Editor: Giovanni Torello |
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Novembro de 2006 - Vol.11 - Nº 11 História da Psiquiatria História das Classificações Psiquiátricas no Brasil (II) |
O problema do diagnóstico em psiquiatria é central. Sua aceitação identifica o modelo médico. Sua discussão e abandono arrastam a psiquiatria para modelos psicológicos sociais, ou psicodélicos. (Leme Lopes, 1980).
“Uma classificação é uma maneira de ver o mundo”. “É uma reificação de uma posição ideológica, de um certo padrão de teoria e conhecimento”.(Sartorius, N.).
“Todo médico tem um certo sistema de patologia. Mas há sistemas e sistemas. Ao lado da patologia científica, há uma patologia grosseira, e há infelizmente uma patologia metafísica. “John Hughlings Jakson – 1882.”
Na primeira parte, publicada na Psiquiatria On-line, abordamos rapidamente a bibliografia brasileira sobre classificações. Voltamos a esse assunto examinando idéias ou afirmações que aparecem seguidamente. Há necessidade de classificar? Para que classificações? As classificações são dominadas pela indústria farmacêutica? As classificações são uma imposição da psiquiatria americana sobre o resto do mundo? As classificações são rótulos aplicados com o objetivo de medicalizar ou psiquiatrizar a sociedade? Aceitas essas críticas, melhor seria abandonar o diagnóstico psiquiátrico, as classificações, a Psiquiatria.
No passado tivemos inúmeras classificações, no presente temos duas com que nos preocupar, o CID-10 e a DSM-IV. Vamos examiná-las e construir uma apreciação histórica do que já foi feito no Brasil em termos classificatórios.
Olhando para nossa história recente, constatamos que já passamos por uma fase da prática psiquiátrica sem preocupação maior com diagnóstico e classificação e não foi nada produtiva. No período de 1940 à 1960, o diagnóstico, e a classificação, não tinham a mínima importância. Predominava o diagnóstico genético-dinâmico e a doença era aceita como um continuum. Nosso infatigável Professor Leme Lopes deu-se ao trabalho de pesquisar todos os principais livros texto de psiquiatria do período e nenhum tinha um capítulo sobre diagnóstico e classificação:
Cameron. Psiquiatria objetiva e experimental (1941)
Biddle e Van Sickel. Introdução à Psiquiatria (1943)
Curran e Gutmann – Medicina Psicologica (1943)
Strecker. Fundamentos de Psiquiatria (1945)
Karnosch e Zucker. Manual de Psiquiatria (1945)
Orgel. Psiquiatria hoje e amanhã (1946)
Overholzer e Richmond. Manual de Psiquiatria (1947).
Hinsie. Psiquiatria Compreensiva (1948).
Connor. Psiquiatria (1948).
Cerletti. Resumo de lições clínicas de doenças nervosas e mentais (1949).
Biondi. Manual de Psiquiatria (1950)
Bosselman. Neurose e Psicose (1950).
Moench. Consultório Psiquiátrico (1952)
Wortis. Problemas básicos em Psiquiatria (1953)
Jenkins. Quebrando padrões de derrota. (1954)
Skotowe. Psiquiatria Clínica (1954).
Arieti, S. E col. American Handbook of Psychiatry. Vol I e II 1959 (Só no VI volume em 1975, Spitzer e Edincott tratam da aplicação do computador no diagnóstico psiquiátrico).
Luiz Salvador, no seu livro “Diagnóstico Psiquiátrico” refere que em 1934 a American Psychiatric Association aprovou uma classificação oficial que chegou até nós no Manual de Psiquiatria clínica Moderna de E.Stracker, tradução da 5ª. Edição norte-americana, publicada pela Hormé/Paidós, Buenos Aires, 1960.
O interesse renovado no diagnóstico e classificação tem relação direta com o progresso da psicofarmacologia, a partir da clorpromazina nos anos 50. O já citado Leme Lopes concorreu à cátedra de psiquiatria na Universidade Federal Fluminense, em 1954, com uma tese sobre clssificação psiquiátrica e perdeu o concurso. Seu concurso vitorioso para a então Universidade do Brasil, versou sobre Rorschach. O que mostra que os concursos nem sempre premiam o melhor trabalho, outros fatores pesam na escolha. Voltando as classificações, uma das figuras importantes nas atuais discussões sobre a CID-11 é o ex-presidente da WPA Juan Mesich.
Não é acidental o atual interesse de Juan Mesich sobre diagnóstico e classificações. Sua dedicação ao tema é antiga, na década de 80, num livro texto de psiquiatria produzido por latino-americanos localizamos um capítulo escrito por ele onde já mostrava seu conhecimento sobre o tema. (Os sistemas diagnósticos em psiquiatria. J. E. Mezzich e A.C. Mezzich)
In: Vidal – Alarcon. Psiquiatria. Editorial Medica Panamericana, 1986. Buenos Aires.
Para os autores, o diagnóstico em psiquiatria representa o processo de descrever o substancial na condição do paciente de uma forma concisa e eficiente, por um lado e útil pelo outro.
A utilidade envolve as seguintes funções:
a) Organização da informação clínica disponível, de uma maneira coerente, concisa e recuperável;
b) Comunicação clara e precisa entre profissionais da saúde, tanto clínicos como epidemiólogos;
c) Seleção de estratégias terapêuticas;
d) Predição do curso clínico do paciente.
e) Promova o esclarecimento de fatores etiológicos e de avanços na conceitualização
da doença mental.
Origens gregas das palavras:
Diagnosis = distinguir. Consiste na identificação do transtorno. (entrevistas clínicas e critérios diagnósticos explícitos)
Diagignoskein = conhecer cabalmente. Envolve uma descrição exaustiva da condição do indivíduo e seus fatores associados. (reflete operacionalmente o modelo multiaxial).
Sobre o modelo diagnóstico multiaxial, reconhecem a excelência das posições do professor Leme Lopes.
“Há três décadas Essen-Möller y Wohlfahrt na Suécia e Leme Lopes no Brasil revolucionaram a formulação do transtorno mental ao propor a separação formal de seus elementos fundamentais, o qual, com o tempo, se passou a chamar de modelo multiaxial de diagnóstico psiquiátrico. Os primeiros sugeriram a especificação do síndrome independentemente de sua etiologia, enquanto o último propôs a formulação em separado de síndrome, personalidade pré-mórbida e constelação etiológica” (pág. 176).
Sobre as classificações médicas.
As classificações psiquiátricas devem ser examinadas dentro do contexto das classificações médicas. Um artigo objetivo sobre o assunto pode ser encontrado on-line com a seguinte referência: LAURENTI, Ruy. Analysis of information on health data: 1893-1993, a hundred years of the International Classification of Diseases. Rev. Saude Pública. [online]. 1991, vol. 25, no. 6 [cited 2006-11-17], pp. 407-417. Available from: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-89101991000600001&lng=en&nrm=iso>. ISSN 0034-8910. doi: 10.1590/S0034-89101991000600001.
A Classificação Internacional de Doenças se origina na Lista de Causas de Morte e era uma preocupação de estatísticos. Depois da Primeira guerra Mundial, em 1920 foi criada a Liga das Nações e ela passou a se desincumbir da lista. Em 1946, após a Segunda Guerra Mundial, foi criada a Organização das Nações Unidas (ONU) e em 1948 foi criada a Organização Mundial de Saúde (OMS) e ela passou a se encarregar das classificações internacionais de doenças. Foi na sexta edição da CID que as patologias psiquiátricas foram incluídas. Antes disso eram agrupadas na seção das doenças do sistema nervoso e dos órgãos dos sentidos. Como registra Luiz Salvador, as patologias psiquiátricas constantes eram muito limitadas, como se pode ver:
CID-5, Seção VI. Doenças do Sistema Nervoso e dos Órgãos dos sentidos.
Categorias de três algarismos:
X84, transtornos Mentais e deficitários, excluindo-se a paralisia geral dos insanos (paralisia geral progressiva).
a) Deficiência mental
b) Esquizofrenia (Demência Praecox)
c) Psicose Maníaco-depressiva
d) Outros transtornos mentais
Outros diagnósticos aparecem em outros locais: X56. alcoolismo (agudo ou crônico); X57. Intoxicação Crônica; X67. Paralisia geral dos Insanos; X68. Insanidade por Pelagra.
A Classificação Internacional de doenças teve origem na classificação internacional de causas de morte adotada pelo Instituto Estatístico internacional em Paris, 1893. Novas edições revistas tem aparecido a cada dez anos.
CID-9 surgiu em fevereiro de 1979.
Os transtornos mentais constituem o Cap V. Da CID9 e compreendem 30 categorias de três dígitos (290-319), muitas das quais estão subdivididas através de um quarto digito.
A importância do trabalho de Willian Farr e Jacques Bertillon ((1852-1922). (Extraído do artigo de Ruy Laurenti)
“A importância de uma classificação estatística de uso internacional foi reconhecida e fortemente recomendada no Primeiro Congresso Internacional de Estatística realizado em Bruxelas, 1853, e os participantes indicaram William Farr e Marc d'Espine, de Genebra, para realizar a tarefa de preparar uma "nomenclatura uniforme de causas de morte aplicável a todos os países". Em 1855, em Paris, realizou-se o Segundo Congresso Internacional de Estatística e Farr e d'Espine apresentaram listas separadas e baseadas em eixos diferentes de classificação. A classificação proposta por Farr continha 5 classes da seguinte maneira:
Classe 1 - Doenças
epidêmicas, endêmicas e contagiosas
Classe 2 - Doenças constitucionais
Classe 3 - Doenças localizadas
Classe 4 - Doenças do desenvolvimento
Classe 5 - Doenças ou mortes violentas.
Essas classes eram divididas em ordens e, particularmente para a Classe 3, existiam 8 ordens que, como pode ser observado a seguir, foi a matriz para a atual classificação internacional:
Ordem 1 - Doenças do Sistema
Nervoso
Ordem 2 - Doenças da Circulação
Ordem 3 - Doenças da Respiração
Ordem 4 - Doenças da Digestão
Ordem 5 - Doenças do Sistema Urinário
Ordem 6 - Doenças da Reprodução
Ordem 7 - Doenças da Locomoção
Ordem 8 - Doenças do Sistema Inter-tegumentário.
Os Congressos subseqüentes de 1864, 1874, 1880 e 1886 revisaram essa lista. Esta classificação, adotada no Congresso de 1855 e revistas nos seguintes não foi universalmente aceita, mas é preciso destacar que o princípio de agrupar as doenças, principalmente por localização anatômica, como havia sido proposto por Farr, sobreviveu e influenciou fortemente a futura classificação de doenças de uso internacional".
Classificação de Bertillon
I - Doenças Gerais
II - Doenças do Sistema Nervoso e Órgãos do Sentido
III - Doenças do Aparelho Circulatório
IV - Doenças do Aparelho Respiratório
V - Doenças do Aparelho Digestivo
VI - Doenças do Aparelho Geniturinário e de seus
Anexos
VII - Estado Puerperal
VIII - Doenças da Pele e do Tecido Celular
IX - Doenças dos Órgãos da Locomoção
X - Vícios de Conformação
XI - Primeira Idade XII - Velhice
XIII - Afecções Produzidas por Causas Externas
XIV - Doenças Mal Definidas
A Classificação de Bertillon foi usada pela primeira vez nas Américas na elaboração das estatísticas de mortalidade de São Luiz de Potosi, México, pelo médico Jesus E. Monjarás e, em 1898, a Associação Americana de Saúde Pública, recomendou a adoção da mesma pelos oficiais de registro do Canadá, Estados Unidos e México, bem como sugeriu sua revisão a cada dez anos6. No Brasil não foi ainda recuperada a informação quanto ao início do uso sendo que, no Estado de São Paulo, o órgão que elaborava as estatísticas de mortalidade usava a Classificação de Bertillon na primeira década do século XX.
As revisões da Lista Internacional de Causas de Morte, da Primeira à Quinta, foram convocadas pelo Governo francês e eram aprovadas nas chamadas "Conferência Internacional de Revisão da Classificação de Bertillon" ou "Classificação Internacional de Causas de Morte". Bertillon continuou sendo o grande incentivador e trabalhador sendo que as três primeiras revisões (1900, 1910 e 1920) foram efetuadas sob sua direção, tendo falecido em 1922 aos 71 anos de idade.
Classificações Psiquiátricas Brasileiras
A primeira tentativa de uma classificação psiquiátrica em nível nacional foi a Classificação da Sociedade Brasileira de Psiquiatria, Neurologia e Medicina Legal. Foi nomeada uma comissão formada pelos professores Juliano Moreira, Afrânio Peixoto, Antonio Austregésilo, Carlos Moreno e Henrique Roxo:
A essa seguiu-se a Classificação do Serviço Nacional de Doenças Mentais do Brasil.
No V Congresso Brasileiro de Psiquiatria, Neurologia e Medicina Legal (16 de novembro de 1948) foi aprovada a Classificação Brasileira de Doenças Mentais. A proposta foi elaborada por uma comissão integrada pelos professores: Adauto Botelho, Fábio Sodré, Anibal Silveira, José Leme Lopes, Darcy de Mendonça Uchoa e Jurandy Mnfredini.
I – Psicoses por infecção e por infestação:
1.A – Desordens Agudas
1.B – Estados Mentais Consecutivos
II – Psicoses devidas à sífilis.
2.A - Paralisisa Geral
2.B – Outras formas.
III – Psicoses exotóxicas:
( 3.A- Alcoolismo; 3.B Toxicomania; 3.C Profissionais; 3.D Acidentais)
IV – Psicoses endotóxicas:
(4.A por desvios funcionais vicerais; 4.B. por desvios do metabolismo; 4.C por desvios do endocrinismo.)
V – Psicoses por lesões cerebrais:
(5.A. Demência senil; 5.B Arterioesclerose cerebral; 5.C traumatismo craniano 5.D No curso de tumores cranianos; 5.E Outras formas (Doença de Alzheimer, de Pick, Coréia de Huntington, etc.)
VI – Oligofrenias:
(6.A Debilidade Mental; 6.B Imbecilidade; 6.C Idiotia).
VII – Epilepsias: ( 7.A Psicoses epilépticas; 7.B Outras formas).
VIII – Esquizofrenias:
(8.A. Formas simples, hebefrências e catatônica; 8.B Formas paranóica e parafrências; 8.C Paranóia).
IX – Psicoses maníaco-depressivas: (9.A Formas maníacas; 9.B – Formas melancólicas; 9.C Formas mistas; 9.D. Outras formas ( marginais etc.).
X – Psicoses mistas e associadas.
XI – Psicoses psicogênicas (psicoses de situação, de reação e desenvolvimento psicopatológicos).
XII – Neuroses: (12.A Estados histéricos de conversão; 12.B Estados ansiosos; 12.c Estados fóbicos; 12.D Estados neurastênicos; 12.E. Organoneuroses; 12.f Neusose traumática
Para efeitos estatístico: (0- Estados Mentais não Classificados; 0-A em Observação; 0-B Por falta de elementos diagnósticos).
A partir de 1970 o Brasil passou a adotar a Classificação Internacional de Doenças Mentais ( CID-8 - Revisão de 1968) Secção V – Desordens Mentais ( O termo Transtorno foi utilizado a partir do CID-10). Para a tradução e adaptação Luso-Brasileira foi nomeada uma comissão patrocinada pela Associação Brasileira de Psiquiatria. A reunião final dessa Comissão especial foi realizada no Rio de Janeiro em 23 de julho de 1970 e seus integrantes foram: José Leme Lopes, J.Alves Garcia, Barahona Fernandes, David Zimmermann, Clóvis Martins.
Psicoses (290-299)
Neuroses, Desordens da Personalidade e Outras Desordens Mentais não Psicóticas (300-309)
Deficiência mental (310-315).
Em 1975 houve nova revisão e surgiu a CID-9. Que resumidamente constava do seguinte:
(290-294). Quadros Psicóticos Orgânicos
(295-299). Outras Psicoses
(300-316). Transtornos Neuroicos, transtornos da Personalidade e Outras Transtornos Mentais não Psicóticos.
(317-319). Oligofrenias.
A partir de 1983 foram iniciados os estudos para a CID-10. sua primeira versão apareceu em 1988. A maioria dos países passou a adotá-la em 1990. No atual momento, começa os estudos para a CID-11. Essas mudanças muito rápidas na nomenclatura psiquiátrica abre um grande campo de discussão que apresentaremos na continuação.
A presença da compreensão psicodinâmica oferece uma contrapartida a preocupação etiológica anatômica,. bioquímica e genética. Para melhor examinarmos a questão registro a Classificação de Sigmund Freud que é contemporânea à de Kraepelin.
A- Neurose de transferência (psiconeuroses)
1.A. Histeria – Conversão
- Fixação
- Angústia
2.A. Neurose compulsiva.
B - Neuroses Atuais
1.B. – Neurose de angústia
2.B. – Neurastenia
3.B. – Hipocondria
C – Neuroses narcísicas
1. C. - Esquizofrenia
2. C. - Paranóia /
Parafrenia
3.C. – Melancolia /
Essa classificação sofreu acréscimos, mas na essência é assim. (continua)
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