Volume 10 - 2005
Editor: Giovanni Torello
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Volume 10 - 2005 Editor: Giovanni Torello |
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Junho de 2005 - Vol.10 - Nº 6 Artigo do mês O Diagnóstico Multiaxial Aplicado a um Caso Neuropsiquiátrico
do Serviço de Pediatria do Hospital Geral de Fortaleza Alaécio
Sousa Oliveira Francisco
Danúzio de Macedo Carneiro RESUMO Os autores relatam um caso clínico pertencente a uma das áreas que mais tem progredido na psiquiatria contemporânea: a que envolve o diagnóstico psiquiátrico e de classificação dos transtornos mentais. Para isso, ressaltam a importância do diagnóstico multiaxial através de sua aplicação num caso neuropsiquiátrico ocorrido em fevereiro de 2005 no Serviço de Pediatria do Hospital Geral de Fortaleza. Unitermos: Diagnóstico Multiaxial. ABSTRACT The authors discuss a clinical case which area has been increasing in the contemporary psychiatry: the one that involves the psychiatric diagnosis and of classification of mental upset. Thus they emphasize the importance of the multiaxial diagnosis through its application in a neuropsychatrico case that happened in February of 2005 in the Pediatrics Service of the General Hospital of Fortaleza. Key-works: Multiaxial diagnosis. INTRODUÇÃO “A psicanálise denuncia, a partir de Freud (com o Mal-estar da civilização, de 1930), que há uma impossibilidade radical que impede o sujeito de lograr a felicidade, e aponta pelo menos três razões para isso: (1) A fragilidade do corpo; (2) Os poderes superiores da natureza; (3) As dificuldades inerentes às relações com os outros seres humanos.” (Iordan Gurgel,2004) A proposição do diagnóstico multiaxial foi oficialmente apresentada em 1980 pela Associação Psiquiátrica Americana APA na terceira edição do seu Manual de Diagnóstico e Estatística de Distúrbios Mentais - DSM-III. Entretanto, deve-se ressaltar que, historicamente, essa não era uma idéia nova, pois foi o psiquiatra alemão Ernest Kretschmer quem introduziu, em 1918, esse conceito de pluridimensionalidade no diagnóstico psiquiátrico. Também no Brasil, em 1959, Leme Lopes, Catedrático de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro, propôs que o diagnóstico fosse feito em múltiplos eixos, por ele chamados de dimensões. Logo após sua apresentação oficial, uma edição revisada do manual da APA (DSM-III-R) trouxe um melhor delineamento da proposta multiaxial, esclarecendo seus objetivos, problemas e diferentes aplicações. Dado a pertinência e a aplicabilidade dos seus termos, bem como o sentido de verdadeira revolução na diagnose médica (inicialmente aplicado no campo psiquiátrico, hoje aplicável na Medicina em geral), no início da última década do Século XX essa proposição foi reafirmada no novo manual DSM-IV, e adotada pela Organização Mundial de Saúde (OMS) em sua Décima Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID-10. Objetivamente, uma avaliação multiaxial requer que todo caso seja avaliado em cinco diferentes eixos, cada um dos quais se refere à classe diferente de informação. Os três primeiros eixos constituem a avaliação formal do diagnóstico. Os eixos quatro e cinco fornecem informações que complementam esse diagnóstico formal, e são de grande utilidade para o planejamento do tratamento e a previsão de resultados. Desse modo, multiaxialmente cada paciente é avaliado em cada um destes eixos:
Como assinalado, os eixos I, II, III constituem os itens relativos ao diagnóstico médico-psiquiátrico propriamente dito. Já a inclusão dos dois últimos eixos se justifica no fato de que na Psiquiatria, assim como acontece com a dimensão somática e a estrutura de personalidade, alguns fatores psico-sociais e o modo de funcionamento existencial (ou, em outras palavras, o modo de desempenho dos papéis sociais) constituem-se de elementos intrínsecos ao transtorno, e assim devem ser considerados para uma correta definição de sua patologia, seu tratamento, seu prognóstico. Para se avaliar o eixo IV, foi definido que um estressor psico-social geralmente é um evento de vida negativo, uma dificuldade ou deficiência ambiental, um conflito familiar e/ou inter-pessoal, uma inadequação de apoio social ou de recursos pessoais. A partir dessa definição, e por razões de ordem prática, os estressores foram agrupados em categorias, e então uma escala de sete pontos foi estabelecida para mensurar cada uma delas. Quanto a isso, a observar que a avaliação de gravidade é feita a partir de uma comparação clínica entre um stress experimentado por pessoa "comum", com valores sócio-culturais semelhantes, e submetida, nas mesmas circunstâncias, a esses problemas psico-sociais particulares. As categorias globalmente consideradas são:
Quanto ao eixo V, uma Escala da Avaliação Global do Funcionamento (Escala AGF) foi estabelecida. Essa contém itens numerados de zero a cem, os quais, por sua vez, estão divididos em grupos decimais que pontuam um continuum que, como acontece numa Curva Normal, pode ser dividido em três níveis: superior, representado pelo funcionamento através do desempenho de papéis sociais ótimo em uma ampla faixa de atividades, os principais itens são: desempenho profissional, status social, inserção familiar; médio, que significa apresentar dificuldades moderadas no funcionamento social, ocupacional e escolar; e mínimo, o nível mais baixo de adaptabilidade social. Esse, no cotidiano, é caracterizado como grave comprometimento da capacidade de trabalho (operativa), de manutenção do status social e de obtenção da proteção familiar. Destaque-se que, como a adaptação funcional termina sendo necessária para a própria existência, na avaliação desse nível de gravidade considera-se também a presença de condutas altamente perigosas para si e para os outros, tais como: atos homicidas e suicidas. Antes de apresentar o caso da clínica neuropsiquiátrica infanto-juvenil, que é o objeto deste trabalho; e para uma melhor elucidação da proposta, faremos a apresentação de uma outra situação bastante usual na clínica médica do HGF. Achamos que ele pode servir como padrão-ouro para universalização da aplicação clínica da lógica multiaxial. Um paciente hipotético foi atendido e avaliado multiaxialmente como:
CASO CLINICO Letícia, 10 anos, estudante, chegou ao HGF, em fevereiro de 2005, trazida pelos pais depois de ter passado pelos serviços de emergência de dois hospitais gerais de Fortaleza. Na história, a mãe relatou que há cerca de três meses atrás “havia saído para resolver alguns problemas e deixou a filha em casa” na companhia da irmã mais nova de sete anos de idade. Pouco tempo após a sua saída, ela “foi chamada de urgência por uma vizinha, pois a filha estava passando mal. Logo voltou para casa tendo lhe encontrado desmaiada. Ainda informou que até então a menina era saudável, e que só a partir dai ela passou a apresentar desmaios sucessivos, sentindo-se “tonta logo após cada crise”. Contou que os episódios de “perda de consciência” duravam menos de um minuto e os períodos entre-crises, nos quais a criança ficava “orientada”, duravam em média cinco minutos. Após as crises, “acordava” e logo conversava com a genitora queixando-se apenas que estava com uma sensação de “sufocamento” e de estar algo confusa. Inicialmente a paciente foi avaliada pela Clínica Pediátrica, a qual realizou vários exames complementares para afastar prováveis causas orgânicas, tais como tumores ou alguma manifestação sistêmica com quadro neurológico. Houve também o parecer da Neurologia que completou o exame físico constatando-se que a criança não apresentava alterações nos movimentos voluntários, na sensibilidade e nem nos reflexos, todos estavam preservados. Também se observou a presença de ansiedade, “cansaço” e “falta de ar” (porém, chamou a atenção que a Saturação de O2 estava em 99%, a FR em 20 ipm e FC em 88bpm), e ainda constatou-se que em alguns “desmaios”, não havia perda total de consciência. Certa vez, ela apresentou um episódio de características conversivas, em que queixou-se de sensação de “sufocamento”, levando as mãos dramaticamente à garganta. Confirmando-se o caráter conversivo quando o problema foi tratado como se fosse um Edema de Glote, ou seja com o uso de aerossol mais hidrocortisona endovenosa, mas não havendo nenhuma melhora do quadro clínico. Realizado um EEG, esse revelou um ritmo de base simétrico, com padrão pontiagudo em todo traçado e presença de paroxismos de ponta-onda lenta na região occiptal Direita com freqüentes generalizações no traçado. O resultado desse exame comprovou então a presença de crises epilépticas do tipo Ausência. Foi prescrita medicação anti-convulsivante (inicialmente Fenobarbital, depois Fenitoína, ambos na dosagem de 300mg/dia). Após alguns dias, como a criança não apresentava melhora significativa do quadro, e mesmo medicada continuava a ter “incontáveis” crises por dia, foi feita então uma avaliação psiquiátrica, em que confirmou-se o quadro de ansiedade, e não houve constatação de nenhuma outra alteração psicopatológica e/ou anormalidades comportamentais do tipo não-cooperatividade e agressividade. Nisso, inclusive, observou-se que nos momentos de entre-crises, ela mostrava-se lúcida, orientada, com linguagem, memória e juízo crítico bem preservados, e demonstrava um nível cognitivo compatível para a idade. Nessa avaliação ainda chamou a atenção dois fatos: (1) nos momentos de lucidez ela era bastante comunicativa, muito loquaz, “insinuante”; (2) numa das crises, acontecida por volta do horário do almoço quando encontrava-se na sua enfermaria coletiva e junto da mãe, ela estava sendo vista pelo psiquiatra em companhia dos médicos residente e interno, quando ficou evidenciada que era um “desmaio teatral”, típico de simulação, inadequada para o tipo de crise epiléptica do seu quadro clínico. Terminado sua avaliação o psiquiatra introduziu, junto da Fenitoína, o Clonazepan (Rivotril, inicialmente 2mg/dia, depois 4mg/dia), uma medicação ansiolítica, sedativa e também anti-convulsivante. Com essa associação medicamentosa aconteceu um pronta (“milagrosa”) e significativa melhora do quadro, pois se antes as crises eram múltiplas, ficaram reduzidas para no máximo duas ou três vezes ao dia. Com a manutenção e o incremento da melhora, uma semana depois ela recebeu alta para continuar, e de fato continua, em acompanhamento nos Ambulatórios da Psiquiatria e da Neurologia Infanto-Juvenil do Hospital. As constatações da Neurologia e da Psiquiatria forneceram os fundamentos formais para um enquadramento diagnóstico multiaxial. Entretanto, na história pregressa ainda havia as informações necessárias para completar o esquema, quais sejam: (1) dados relativos ao eixo dos estressores psicossociais, eixo IV e (2) dados relativos à adaptação funcional, eixo V. Quanto aos estressores psico-sociais, um elemento se destaca: a sexualidade da Letícia. O fato é que quando ela tinha cerca de nove anos de idade sofreu abuso sexual por parte de um vizinho, um ex-presidiário provavelmente condenado por estupro. A mãe conta que esse vizinho era exibicionistas e que presenciara ele “mostrando o pênis para a filha quando tomava um banho no quintal” (na época a família morava em Trairí, uma cidade praiana do Ceará, cujas casas são separadas apenas por cercas baixas). Ainda acrescentou que certa vez, pegara o “tal sujeito” em atitude suspeita com a criança no interior de sua residência. Sobre a sexualidade uma outra situação despertou a atenção - a relação afetiva da criança com seu pai acontece dentro de parâmetros que o senso comum diria ser “no mínimo suspeito”. São muitos os dados que nos levam a pensar assim, porém assinalamos que são “informações implícitas”, apenas sugestivas (dizemos que são informes “não ditos”), pois nenhum dos protagonistas da relação (pai, filha, mãe), explicitaram qualquer dado que confirmasse uma relação incestuosa, que é a nossa grande suspeita. Inicialmente observamos que, durante o internamento que durou 10 dias, não havia “espaço” para se proceder uma entrevista individual com a paciente, pois “a mãe sempre estava colada nela” (sic). Numa das entrevistas a mãe queixou-se que encontrava-se em crise conjugal, e entre os motivos para isso afirmou que, além do marido, e pai, ser muito ciumento (com ela e com a filha), “a proximidade e o afeto deles eram tão intenso que lhe causava raiva...até recentemente ele dava banhos na menina”. A paciente, discorrendo sobre sua escolaridade, contou que “achava sua atual escola bem melhor”, pois era “muito mais perto de casa”, fez então uma comparação dizendo que “a escola anterior (lá no Trairi) era longe e que o pai tinha que ir deixá-la e buscá-la todos os dias de moto”, disse isso, e sem explicações, completou que ela “tinha revolta por isso”. Quanto ao pai, esse sempre se mostrou (exageradamente) presente, demonstrando ansiedade em relação à “doença da filha”, entretanto, demonstrou grande dificuldade em aceitar seu internamento, e chegou a solicitar uma “alta a pedido”. Analisando a relação da mãe com a filha, também observamos uma relação conflituosa com, por parte da criança, emergência de acusações e de ressentimentos. Numa das entrevistas ele se referiu á mãe queixando de que “ela não me ama, não me protege”. Notamos ainda que havia forte coincidência entre a presença do pai e as crises da garota. Certa vez um dos autores deste trabalho observou uma cena (aqui o que chamamos de “implícito”) que pode ser considerada como bastante significativa - quando examinava uma outra criança na enfermaria, ele viu que a paciente e a mãe estavam na janela do recinto que fica no terceiro andar, e, mesmo á distância, concluiu que elas estavam observando o pai que encontrava-se no térreo, na área externa em frente do edifício. Naquele momento ele escutou a menina, em tom irônico, dizer para a mãe: “enxeridinho, bicho muito enxeridinho!”, e em seguida desmaiou nos braços dela. A mãe, que notara que a cena estava sendo observada, comentou com o observador que “toda vez que a filha ia para janela à espera do pai, antes da visita das 16:00 horas, ela desmaiava em seus braços”. Em relação à adaptação funcional, avaliamos o desempenho de papéis em duas áreas: escolar, religião. Na área escolar, desde que se iniciaram as crises a mesma deixou de freqüentar suas atividades pedagógicas. No entanto, antes ela era tinha um bom desempenho educacional, tendo um desempenho cognitivo superior ao normalmente encontrado em seu nível sócio-econômico-cultural. Na dimensão da religiosidade caracterizamos a paciente como hiperadaptada. A sua família pertence à Assembléia de Deus, uma Igreja Pentecostal, e ela é hiperdevota, super-mística, freqüentando assiduamente os cultos. Nesses, que lhe despertam “uma alegria muito intensa”, ela conta que presenciou muitos exorcismos de pessoas “possuídas pelo demônio”, e que “adora” quando elas entram em “transe”. Diz que sua leitura predileta é o Livro do Apocalipse. Nas avaliações observamos que ela era facilmente sugestionável, superticiosa, mística. Inclusive durante seu internamento aconteceu um episódio que foi considerado como “bastante estranho”, “assustador”, “alucinante” pelos que o presenciaram, isto é: mães das outras crianças internadas em sua enfermaria; funcionárias da enfermagem, pediátra responsável pelo plantão noturno durante o fato. Desses colhemos o seguinte depoimento: Durante a noite ela começou a se comportar como estivesse sendo uma prima que havia morrido (ainda no útero da mãe) antes de nascer Ela dizia que era a Camila, nome da suposta prima, e que via o seu “anjo voando” acima do leito em que estava, dizia isso enquanto imitava os gestos do anjo (bebê) com atos extremamente pueris. Na ocasião “falava coisas com vozes estranhas”, não compreensíveis para os que assistiam a cena. E, conforme a mãe, revelava dados sobre a prima Camila que nunca haviam sido contados para ela. Posteriormente, quando perguntada sobre o episódio, a paciente chorou e disse que não queria falar sobre o acontecido. ENQUADRAMENTO DIAGNÓSTICO (COM COMENTÁRIOS ADICIONAIS) A partir de todo esse conjunto de informações, podemos enquadrar a paciente no diagnóstico multiaxial que se segue.
Sobre esse enquadramento achamos importante fazer dois sucintos comentários. Primeiro, consideramos que a maior virtude do esquema multiaxial está no fato de que ele permite avaliar o ser humano globalmente, isto é: em suas dimensões bio-psico-social. Nesse sentido, (re)tomamos o exemplo do nosso caso para montar a seguinte seqüência lógica: a patologia somática com crises de ausências está intrinsecamente associada, e inclusive se confunde com o transtorno psíquico das crises conversivas, a qual, por sua vez, é característica de uma personalidade de base histérica. Essas, especificamente a patologia e o transtorno de personalidade, em termos genéticos e factuais estão estritamente vinculadas a um determinado estressor psico-social, que foi o abuso sexual infantil (real e “imaginado”); e articulados com um modo especial de adaptação funcional perturbada (a hiper-religiosidade). Segundo, uma grande vantagem do esquema multiaxial é que ele fornece informações diagnósticas que tanto podem ser provadas como comprovadas clinicamente. No caso em questão, pela apresentação das crises convulsivas, pela resposta terapêutica aos anticonvulsivantes (incluindo o Clonazepan, que também tem essa propriedade), pelas alterações no traçado eletroencefalográfico, está provado que Letícia tem um quadro epilético com manifestações de ausências. Também pode ser comprovado que ela, em co-morbidade, apresenta um quadro conversivo. A comprovação disso pode ser feita através da observação dos seguintes fatores: (1) a história pessoal, em que consta significativo trauma psico-social (o abuso sexual infantil agravado com suspeita de relação incestuosa, constitui-se, conforme a Psicanálise, como um elemento primordial para a gênese dos quadros histéricos); (2) o comportamento ansioso, com loquacidade, hiperexpressividade, postura insinuante; (3) as crises, algumas com evidentes características de pseudo-convulsões; (4) a notável resposta à terapêutica ansiolítica com o já citado Clonazepan. CONCLUSÃO Concluindo, afirmamos que resolvemos elaborar este relato de caso por que concordamos com a idéia de que o Esquema Multiaxial de Diagnóstico, por incluir uma concepção biopsicossocial do ser humano e por implicar numa avaliação interdisciplinar, é a única opção diagnóstica capaz de, em casos neuropsiquiátricos como o que apresentamos, permitir ao clínico (1°) uma apreensão verossímil da sua fenomenologia, (2°) uma compreensão aprofundada dos seus determinantes, (3°) um planejamento adequado de sua abordagem terapêutica. Assim, para finalizar, ainda afirmamos que essa concordância é o que nos leva a fazer sua divulgação, pois estamos certos de que o conhecimento dessa proposta será muito benéfica para todos aqueles que executam seus trabalhos clínicos em nossa área. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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