Dezembro de 2004 - Vol.9 - Nº 12

Artigo do mês

DOENTES MENTAIS EM PRISÕES E EM CASAS DE CUSTÓDIA E TRATAMENTO:
um grande e permanente desafio à psiquiatria e à Lei. *

Carlos Alberto Crespo de Souza
Psiquiatra Forense e Doutor em Psiquiatria

“Inicialmente, sem conhecimento da situação como um todo, brota em nós, profissionais de saúde, sentimentos de discriminação (...). O relacionamento terapêutico (...) modifica na mesma medida em que se compreende a manifestação externa do seu mundo interior”.

Langer e Heldt, 2.004. (1)

1. INTRODUÇÃO

A partir do século XVII, na Europa, ocorre um grande movimento de internação, quando pobres, desempregados, criminosos e insanos são colocados juntos em casas correcionais ou em “hospitais”. As mais das vezes essas casas ou “hospitais” eram dirigidas por pessoas com poderes absolutos sobre os internos, como os de decidir, julgar e executar. ²

Avançando no tempo, Philippe Pinel, inspirado no estudo de cientistas progressistas de sua época como Locke e Condillac, de escritos de ciências, matemática, de fisiologia e de humanismo, encontrando os insanos naquele universo de pessoas internadas, entendeu ser a sua libertação uma imperiosa necessidade, pois não sabia se os sintomas mentais apresentados por eles eram resultantes da doença mental ou dos efeitos das correntes. ³

Entretanto, essa libertação, embora importante sob um ponto de vista histórico, epistemológico e humanístico, resultou, com o correr dos anos, num outro aprisionamento dos doentes mentais, alocados agora em lugares específicos: os manicômios. Estas casas, passo a passo, passaram a inchar e se tornaram demasiadamente populosas, fato que impossibilitava um tratamento adequado a tantos doentes mentais.

Em todos os locais do mundo ocidental criaram-se esses manicômios, aqui no Brasil bem representados pelos hospícios Pedro II, no Rio de Janeiro, Juqueri, em São Paulo e São Pedro no Rio Grande do Sul.

A bem da verdade, é necessário dizer que os recursos terapêuticos nessa época eram muito precários. Por isto, após o nascimento de medicações psiquiátricas mais precisas, como os antipsicóticos e os antidepressivos, e de outras medidas psicossociais, foi possível reverter essa situação, desafogando essas casas já nas décadas de 50 a 70 do século XX.

Quando em 1808 Esquirol, discípulo de Pinel, lançou seus conceitos sobre a “monomania homicida” encontrou forte resistência tanto de médicos como de magistrados. Esta resistência foi intensificada a partir do ano de 1827. ⁴ Porém, esses conceitos passaram a fazer parte no julgamento de criminosos, notadamente dos parricidas.

Os psiquiatras dos tribunais franceses, em 1835, tendo a frente Esquirol, emitiram pareceres no julgamento de um parricida (que muitos consideravam louco) condenado à morte e que pediu clemência. Ao que parece, inicia-se aí, na prática, a participação da psiquiatria na justiça penal, conseguindo a comutação da pena de morte, caso devidamente publicado nos “Annales d`hygiène publique et de médecine legale”. ^Ibid Esta revista publicava resumos de fatos e perícias médico-legais na época.

De acordo com Castel (Apud Peres), “a identificação da loucura nestes casos funcionava, por um lado, como impeditivo à aplicação das sansões penais (uma vez que faltava a responsabilidade do sujeito pelo ato praticado, a qual era a base da escola clássica do direito penal) e, por outro lado, servia como justificativa para a necessidade de um espaço próprio para reclusão e tratamento, além de afirmar a necessidade de um especialista para o seu diagnóstico”. ⁵

Aberta essa porta de entendimento, criaram-se os manicômios judiciários em diversos países, como na Inglaterra, França e Estados Unidos, locais destinados aos doentes mentais que praticaram delitos. Aqui em Porto Alegre foi criado o Manicômio Judiciário em 4 de abril de 1925, o segundo no país, congregando pacientes até então internos no Hospício São Pedro. ⁶

Essas medidas também foram importantes de um ponto de vista científico e prático da assistência psiquiátrica, possibilitando um acolhimento mais compreensivo e um mais adequado tratamento dos comprometidos. Entretanto, assim como a “libertação” dos doentes mentais realizada por Pinel em 1793, novos problemas e desafios surgiram a partir do isolamento dos serviços psiquiátricos forenses em relação aos sistemas de saúde no mundo ocidental, pois as casas de custódia e tratamento permaneceram ligadas aos sistemas de segurança.

Por sua vez, o crescimento da criminalidade é responsável pelo aumento populacional nas prisões e nas casas de custódia e tratamento (instituições psiquiátrico-forenses). Por extensão, os pedidos de avaliações psiquiátricas determinadas pelos juizes das varas criminais abarrotam a agenda das instituições psiquiátrico-forenses.

O assunto a ser desenvolvido neste estudo procurou buscar dados ou informações a respeito de transtornos mentais em presídios no mundo ocidental contemporâneo e sobre a situação em que se encontram os doentes mentais internos nas instituições psiquiátrico-forenses ou em casas de custódia e tratamento.

Naturalmente, essas situações serão foco de pesquisa também em nosso país, além de contribuições obtidas da experiência psiquiátrica adquirida no Instituto Psiquiátrico Forense “Dr. Maurício Cardoso” do Rio Grande do Sul (IPFMC).

O estudo aqui feito é inicial e não possui a pretensão de esgotar o assunto, ao contrário, tem o propósito de uma abertura para que outros se sintam cativados a penetrar nessa extraordinária dimensão do ser humano tão pouco estudada, esclarecida e desafiadora à psiquiatria e à Lei.

2. METODOLOGIA

De maneira a atingir seus objetivos, o autor foi buscar auxílio em duas fontes de pesquisa na Internet: na Medline, para os artigos internacionais, e na Google e Lilacs para os artigos nacionais.

As palavras chaves escolhidas para a busca na MEDLINE foram: “mental disorders patients in prison” e “mental disorders in prisoners”. Para a busca na GOOGLE e LILACS foram utilizadas as mesmas palavras, apenas na versão ao português.

Outras fontes foram utilizadas, como algumas revistas internacionais (World Psychiatry, official journal of the World Psychiatric Association), livros e artigos nacionais publicados ou em fase de publicação. Experiências adquiridas no exercício de atividades no Instituto Psiquiátrico Forense “Dr. Maurício Cardoso” também foram incorporadas.

Como forma de captar tantas informações e tornar o assunto compreensivo ou didático, o estudo foi dividido em temas e subtemas quando necessário, obedecendo a uma metodologia qualitativa.

3. RESULTADOS

De acordo com o levantamento realizado, foram encontradas 286 referências na MEDLINE, embora muitas nada pertinentes aos termos propostos. Na LILACS não foram encontradas referências e na GOOGLE foi possível obter alguns artigos, muitos deles tangenciando o proposto.

Os temas foram escolhidos após a leitura de todos os textos encontrados e de acordo com os propósitos da pesquisa. Quando necessário, subtemas foram criados de maneira a ampliar a captação dos assuntos existentes.

Abaixo são descritos os resultados segundo as categorias escolhidas:

3.1. - Estudos brasileiros -

De acordo com Almeida, é normal quando se vive na prisão estar estressado. Isto, por si, cria uma condição em que a pessoa não viva na normalidade, ficando susceptível a várias intercorrências de ordem física ou psíquica. Para ela, há diferentes tipos de prisões, situadas entre os que já foram condenados e têm conhecimento sobre isso e os que ainda não o foram, aguardando por uma decisão. Em função dessas diferenças, diferentes comportamentos podem ocorrer.

Aquele que já tem conhecimento sobre seu destino vai adaptando-se como pode ao sistema carcerário e, aos poucos, passa a sofrer o processo e as influências da institucionalização. Usualmente, nas prisões coexistem dois diferentes sistemas de vida: o oficial, representado pelas normas legais que disciplinam o cotidiano e o não-oficial, que realmente regula a vida dos internos e suas relações, como “códigos” segundo os quais não devem cooperar com os funcionários e jamais fornecer informações que possam trazer algum prejuízo a um companheiro. Sem saída, ele aprende essas regras de convivência na cultura institucional e as introjeta, passando a compartilhar de uma vivência muitas vezes de risco e distorcida. Caso não consiga adaptar-se, passa a sofrer e, com freqüência, o sofrimento pode surgir através de um transtorno mental.

Aqueles que ainda não foram condenados e estão à espera de uma decisão, embora já presos ou custodiados, encontram-se num estágio inicial e se mostram ingênuos na maneira de se comportar. O sofrimento é diferente, não passaram ainda pelo processo da institucionalização e, por isto, estão mais fragilizados, mais vulneráveis ao desequilíbrio psíquico. ⁷

A mesma autora faz ainda uma série de reflexões sobre as prisões, os presidiários, as pessoas que lá trabalham e o sistema judicial. Afirma que a prisão é um fator estressante crônico, que muitos presidiários sofrem de doenças mentais, como epilepsia, seqüelas de traumatismos cranianos, transtornos de ajustamento, de psicoses, neuroses (termo em desuso) e de transtornos de personalidade. Sobre as pessoas que trabalham nesses locais, afirma que todas elas sejam agentes ou técnicos, são atingidas emocionalmente pela convivência num ambiente tão hostil e carregado de tensões. Sugere, como forma de alívio e de melhor desempenho, que recebam um treinamento especial antes de assumirem qualquer função junto às casas carcerárias, fato que dificilmente ocorre nos dias atuais aqui no Brasil.

Sobre o sistema judicial, propõe, juntamente com o psiquiatra Talvane de Moraes e desembargadores presentes à reunião, que os juizes não sejam apenas aplicadores de leis e nem fiquem limitados a ler o Código e pesquisando jurisprudência. Devem formar um embasamento cultural, multifacetário e multidisciplinar no julgamento de cada caso. ^Ibid

No ano de 1999, Oliveira e Teitelbaum realizaram uma pesquisa entre mais de mil apenados em cumprimento de pena que se encontravam nas mais de noventa casas que compõem o sistema penitenciário gaúcho. Eles atuavam como peritos no Centro de Observação Criminológica (COC) da Superintendência dos Serviços Penitenciários da Secretaria da Justiça e Segurança do Estado do RS. Sua função principal era a de realizar exames de progressão de regime nos presidiários para obtenção de benefícios no transcorrer da execução de suas penas.

Preocupados com a situação social como um todo, quer seja pelo aumento da criminalidade e clamor público por segurança - como psiquiatras e voltados ao bem comum - entenderam por realizar uma pesquisa na tentativa de compreender o indivíduo e suas motivações enquanto cumpriam suas tarefas. Para atingir seus objetivos, pesquisaram as possibilidades diagnósticas existentes nos presidiários examinados, com especial ênfase aos portadores de Transtorno anti-social de personalidade (TASP), sem deixar de considerar outros quadros psicopatológicos, “uma vez que esse quadro nosológico parece encerrar os maiores riscos sociais no que tange à conduta desadaptada e violenta”. ⁸

Em seus resultados (para este artigo pinçados apenas os dados referentes aos diagnósticos psiquiátricos, pois o estudo desses autores foi mais amplo) encontraram:

Taborda e cols. descrevem a experiência de três anos desenvolvida pela implantação de um serviço de psiquiatria numa prisão com população em torno de 1.800 homens. Para atingir seus objetivos, como metodologia, analisaram os dados da população prisional comparados com os de um hospital psiquiátrico-forense.

Como resultado, encontraram que, a despeito de um aumento de 10.9 % no sistema populacional como um todo ao longo dos três anos, houve uma diminuição na demanda de transferências para um hospital psiquiátrico-forense, enquanto que, na comparação com outras prisões, houve um aumento em torno de 120.4 %.

Em sua conclusão, afirmam que os resultados mostraram a eficiência desse novo caminho de cuidados primários de saúde. ⁹

3.2. - Estudos internacionais -

No ano de 1984, na Inglaterra, Coid formula a questão: “How many psychiatric patients in prison?” (Quantos doentes mentais existem nas prisões?). Em função dessa pergunta, procurou examinar a prevalência da morbidade psiquiátrica entre prisioneiros sentenciados e na população de modo geral. Em seus resultados, observou uma alta prevalência de deficiências mentais e de epilépticos entre os prisioneiros e freqüentes problemas comportamentais. Como conclusão, escreveu: “as prisões parecem ser uma área particularmente importante para futuras pesquisas em psiquiatria”. ¹⁰

Em anos mais recentes, de acordo com Minervine, as estatísticas francesas evidenciam uma taxa de 40 % de transtornos mentais entre a população carcerária, com 30 % dos detentos padecentes de transtornos de personalidade do tipo limítrofe e 10 % de psicoses. Ao final de sua conferência, mostrou a necessidade de que sejam investigadas as práticas nos cuidados e as particularidades existentes no meio penal e suas dificuldades. ¹¹

Na Nova Zelândia, Brinded e cols. examinaram todos os presidiários existentes em seu país. Como resultado, encontraram elevado índice de prevalência de transtornos mentais quando comparados com a população em geral. Entre os transtornos encontrados, os mais significativos foram os de transtornos decorrentes do uso de substâncias psicoativas, psicoses, transtornos afetivos (depressão e bipolaridade), transtorno obsessivo-compulsivo e do estresse pós-traumático. Como conclusão, advogaram um aumento dos cuidados dos Serviços de Saúde, de maneira que se criem instrumentos diagnósticos e de tratamento adequados para esses internos. ¹²

Reed, na Inglaterra, mostra em seu estudo que em 1998 foi realizada a primeira pesquisa oficial completa sobre doentes mentais entre prisioneiros na Inglaterra e Escócia. A pesquisa revelou que a morbidade psiquiátrica permaneceu mais comum entre prisioneiros do que entre a população em geral. Os dados apresentados foram os seguintes: apenas um prisioneiro em 10 não mostrou evidência de qualquer transtorno mental, e não mais do que dois em dez possuíam apenas um transtorno. Entre os homens, 10 % dos prisioneiros e 14 % das mulheres em detenção preventiva evidenciaram sinais de transtorno psicótico no ano anterior às entrevistas comparado com 0,4 % da população em geral. De igual forma, os transtornos neuróticos apareceram em 59 % dos homens e em 76 % das mulheres. Um quarto dessas mulheres disse ter tentado o suicídio no ano precedente e 2 % dos homens e mulheres registraram tentativas de suicídio uma semana antes das entrevistas. Desses internos, 58 % dos homens e 36 % das mulheres apresentaram evidências de alcoolismo e 66 % das mulheres eram usuárias de drogas um ano antes de serem presas. A comorbidade foi a norma: sete em dez prisioneiros possuíam mais do que um transtorno, e aqueles com psicoses funcionais possuíam provavelmente mais do que três ou quatro outros transtornos.

Como conclusão de seu excelente trabalho, o autor mostra que a admissão de prisioneiros oferece uma oportunidade única de acessar e de iniciar os cuidados de saúde necessários a esta população com elevados índices de morbidade física e psiquiátrica, muitos dos quais raramente tiveram contato com o Sistema Nacional de Saúde. ¹³

Earthrowl e cols., iniciam seu estudo afirmando que os transtornos mentais são mais prevalentes entre pessoas prisioneiras do que na população em geral. Também partem da experiência referida que a transferência de prisioneiros para hospitais psiquiátricos para tratamento demanda longa demora. Em seu estudo, revelaram que é possível construir políticas de cuidados que acelerem o tratamento, com decisões burocráticas previamente programadas de maneira a encaminhar estes pacientes aos serviços de saúde. Como conclusão, referem que essas políticas podem ser implementadas em situações de emergências dos necessitados e que elas implicam em questões éticas que devem ser monitoradas cuidadosamente. ¹⁴

Smith e cols., partindo do conhecimento de que o serviço de saúde do país não mantém ligação com pacientes necessitados de cuidados nas prisões, realizaram uma pesquisa de três meses entre prisioneiros. Como resultado, encontraram que poucos pacientes receberam ajuda de serviços de psiquiatria durante seu aprisionamento, apesar de seu alto nível de necessidade. Como conclusão, mencionam que uma ligação entre serviços (de saúde e da justiça) é necessária para facilitar o tratamento dos necessitados, dependentes das políticas governamentais. ¹⁵

Shafer e cols., na Alemanha, em estudo recente, partindo de seu objetivo de identificar as necessidades de terapias psiquiátricas em prisões, realizaram uma pesquisa junto à população carcerária no período de maio/2.000 a janeiro/2.002. O procedimento investigatório possuía inúmeros itens com variáveis sociodemográficas e os diagnósticos psiquiátricos foram avaliados. Em seus resultados, encontraram que 45 % dos prisioneiros receberam o diagnóstico de dependência de drogas/álcool e 31.3 % de esquizofrenia. Como os prisioneiros examinados possuíam acesso a terapia psiquiátrica, 27 % deles respondeu com sucesso ao tratamento instituído.

Como conclusão de seus resultados, os autores mostraram que há uma grande necessidade de terapia psiquiátrica em prisões e que também nesses locais a melhora no curso de distúrbios psíquicos é possível. ¹⁶

Na Noruega, Langeveld e Melhus, também em estudo recente, realizaram uma pesquisa em prisões de seu país. Partindo da idéia de que a prevalência de transtornos psiquiátricos nas prisões em relação ao potencial de tratamento não foi bem examinada até então, investigaram a prevalência de transtornos psiquiátricos, com ênfase em problemas de drogas e de transtornos de personalidade na região oeste da Noruega. Também foram examinados os tratamentos recebidos por cada um dos sujeitos. Os métodos de investigação incluíram entrevistas clínicas estruturadas, auto-referências e revisões nos prontuários médicos de cada paciente.

Como resultados, encontraram que dos 40 sujeitos examinados 18 deles necessitavam de tratamento, sendo que, desses 18, 13 já estavam recebendo tratamento com medicação psicoativa. Os critérios para dependência ou abuso de álcool ou drogas foram preenchidos por 90 %; os transtornos de personalidade foram encontrados em 80 % e o transtorno de personalidade anti-social em mais de 60 %.

Interpretando seus resultados, os autores mostraram que a prevalência de transtornos psiquiátricos, incluindo transtornos de personalidade e de dependência de drogas, é mais elevada entre homens. Em comparação com estudos internacionais, identificaram que os prisioneiros homens com transtornos psiquiátricos receberam atenção médica, representada por medicação psicoativa. ¹⁷

Ainda na Noruega, Hartvig e Ostberg, num estudo mais abrangente, correspondendo a uma pesquisa que avaliou 2.850 homens prisioneiros (95 %) de um total de 3.000 existentes no país, investigaram a prevalência e a gravidade das doenças psiquiátricas, outros transtornos comportamentais e as oportunidades de tratamento oferecidas.

Antes disso, mostraram que as pesquisas internacionais realizadas em outros países do mundo ocidental sobre transtornos mentais de gravidade entre prisioneiros evidenciavam altas prevalências, tais como 4 % com psicoses, 10 % com depressão maior e 65 % com transtornos de personalidade, tendências semelhantes encontradas em poucas investigações anteriores realizadas em seu país.

Como metodologia para obter os seus dados, organizaram uma entrevista semi-estruturada com dez itens sobre as questões acima referidas e colocaram-nas a grupos diferentes, formados por administradores de prisões, guardas, profissionais ligados à atenção primária de saúde e profissionais ligados a serviços psiquiátricos.

Como resultado, os guardas registraram os maiores índices de prevalência, seguidos pelos profissionais de saúde primários e logo pelo grupo dos administradores; os de menor prevalência foram registrados pelo grupo de profissionais da psiquiatria. Encontraram, também, que do total examinado 23.5 % dos homens prisioneiros recebiam algum tipo de tratamento para seus transtornos.

Na interpretação de seus resultados, concluíram que, nesse parâmetro nacional, os níveis de prevalência estimados para as psicoses e depressão maior parecem ser menores do que nas pesquisas internacionais. De igual maneira, que os prisioneiros têm mais oportunidades de receber atenção psiquiátrica do que em outros países do mundo ocidental. ¹⁸

Em Honduras, os médico-residentes em psiquiatria, sob orientação de seu supervisor, realizaram um levantamento na Penitenciária Central de Honduras com o objetivo de estimar a prevalência de transtornos mentais, determinar o perfil sociodemográfico e fatores de risco relacionados.

Para atingir seus objetivos examinaram uma amostra de 284 presos e utilizaram como instrumento o Self Reporting Questionnaire (SRQ da OMS) modificado. Apenas o resultado das taxas de prevalência estimado é descrita aqui e foram: 24 % por drogadição, 20.1 % com psicoses, 13.4 % por alcoolismo, 4.5 % com epilepsia, 3.5 % com depressão e 1.8 % com ansiedade. ¹⁹

De acordo com Herbert, em comentário escrito no New York Times em 30/09/04, os prisioneiros nos Estados Unidos sempre foram tratados como animais. Afirmou ele: “Nós os brutalizamos e degradamos, tanto homens quanto mulheres. E temos um péssimo registro no sentido de proteger prisioneiros bem comportados, fracos e doentes mentais dos predadores que os cercam”. Por isto, no entender desse jornalista, não haveria razão para que os americanos ficassem chocados com o tratamento sádico aos prisioneiros iraquianos na prisão de Abu Ghraib. ²⁰

Nos Estados Unidos, segundo Lamb e cols., há um aumento no número de pessoas com doença mental grave no sistema de justiça criminal. Considerando esse fato, os autores enfatizam a necessidade de uma coordenação conjunta entre os profissionais da polícia e de saúde mental para diminuir a criminalização das pessoas. Para tanto, propõem aumentar o treinamento em saúde mental para os oficiais de polícia, intensificar os cuidados de saúde mental após as prisões e desenvolver mais e melhor o tratamento nas comunidades para os doentes mentais. ²¹ Petrila, praticamente, advoga o mesmo, mostrando que a integração entre os agentes da polícia, do sistema jurídico e do sistema de saúde mental é necessário para enfrentar os novos problemas que desafiam a sociedade como um todo. ²² Quase que na mesma linha de pensamento, Lamberti e Weisman afirmam que doentes mentais, como os esquizofrênicos e outros tantos com patologias mentais graves, podem sofrer riscos por ficarem entre as rachaduras da justiça criminal e do sistema de saúde mental. Por isto, a integração entre esses serviços é fundamental, de maneira que se criem novos modelos de serviços que impeçam as prisões inapropriadas e o encarceramento de pessoas com transtornos mentais graves. ²³

Na Dinamarca, Andersen realizou uma revisão na literatura internacional sobre a situação em que se encontra a saúde mental na população carcerária e comparou os dados obtidos com os existentes em seu país.

Em seus resultados, observou que a população carcerária de um modo geral está em crescimento no mundo. A morbidade psiquiátrica inclui a esquizofrenia em alta e possivelmente aumentando nessas populações em relação a população em geral. Porém, as síndromes de dependência apresentam-se como as mais freqüentes. A fase inicial de aprisionamento é o período mais vulnerável, com uma incidência moderadamente mais elevada de transtornos de ajustamento e de duas vezes mais nos casos de confinamento em solitária.

Como conclusão de seu estudo, constatou que há um aumento de transtornos mentais na população de prisioneiros os quais são insuficientemente detectados e tratados. ²⁴

Na Itália, Carra e cols. realizaram um estudo com o intuito de saber a prevalência de transtornos mentais numa prisão italiana e descrever os principais tratamentos psiquiátricos oferecidos.

Como resultados, encontraram numa população de 990 internos o comprometimento de 191 homens (19.3%), incluindo: 13 (1.3%) com psicose, 53 (5.4%) com transtorno do humor, 24 (2.4%) com transtorno de ansiedade, 26 (2.6%) com transtorno de ajustamento, 40 (4.1%) com transtorno de personalidade, 32 (3.2%) com transtorno de personalidade mais transtorno de humor e 3 (0.3%) com retardo mental. Foram reconhecidos, também, a existência de 89,47% com transtornos de dependência de substância e presença de HIV em 19.10%. Os tratamentos psiquiátricos mais freqüentes foram oferecidos aos subgrupos de psicóticos e aos com transtorno de personalidade mais transtornos de humor. As prescrições mais freqüentes foram as dos antipsicóticos.

Como conclusão, os autores comentam que a prevalência de transtornos mentais nessa população mostrou-se mais alta do que nos Estados Unidos e demais países europeus. Ao mesmo tempo, afirmam que o manejo psiquiátrico nas prisões deverá ser reorganizado de maneira atingir o padrão mais elevado dos outros países europeus. ²⁵

No Canadá, Arboleda-Flórez, um respeitado psiquiatra forense no cenário internacional, mostra em artigo publicado na World Psychiatry que o fechamento de leitos em hospitais psiquiátricos de alguns países ocidentais - por força do processo de desinstitucionalização - determinou uma progressiva demanda por serviços psiquiátricos forenses e aumento no número de doentes mentais em prisões.

Nesse artigo, o autor apresenta outras razões para o crescimento da procura pela psiquiatria forense, como a expansão dos tipos de “defesas psiquiátricas” nas cortes da justiça, entendimento público sobre comportamento violento atribuído aos doentes mentais, o manejo das parafilias, especialmente da pedofilia pelas comunidades, e o desenvolvimento das metodologias de risco de taxação e da ampla ou superespecialização.

Entretanto, ainda segundo esse autor, é provável que o problema real esteja relacionado com o inadequado acompanhamento dos pacientes pós-alta e a falta de estrutura social na comunidade ao tempo em que os leitos hospitalares foram fechados.

Num breve resumo dos argumentos conclusivos do autor, pode ser dito que ele afirma como fundamental que os serviços forenses, quer seja dos hospitais ou das cortes judiciais, sejam integrados aos sistemas de saúde mental dos serviços públicos nacionais de cada país. ²⁶

Walker, na Escócia, afirmando que por muitos anos intervenções psicossociais têm sido usadas como sucesso no cuidado com pessoas padecentes de problemas mentais, implementou processo semelhante num hospital forense. As intervenções reconhecidas como de validade nessas ocasiões foram a terapia cognitiva comportamental, intervenções familiares e programas educacionais para os pacientes e seus cuidadores. Nesse estudo, o autor descreve o processo de implementação dessas intervenções e as recomendações para a sua prática no futuro. ²⁷

Dvoskin e Spiers discutem em seu artigo o papel desempenhado pelos agentes e enfermagem junto aos doentes mentais de um hospital de custódia e tratamento. Preconizam os autores a necessidade de um tratamento multidisciplinar que inclua todas as categorias existentes nesses locais, considerando que são as pessoas desses grupos que mais contato têm com os pacientes. Se forem bem treinados e participantes do processo terapêutico haverá a melhora de qualidade dos serviços e o estresse existente será menor tanto para a própria equipe como para os pacientes. ²⁸

Smith e cols. apresentam, num artigo, a evolução de um serviço iniciado no Estado de Nova York sobre um novo programa de tratamento que inclui a interação entre o Departamento de Serviços Correcionais do Estado e o Escritório de Saúde Mental do Estado.

De acordo com os autores trata-se do primeiro serviço nos Estados Unidos a introduzir uma associação entre esses departamentos. Eles mostram, nesse artigo, os benefícios e os problemas encontrados nesse novo programa. ²⁹

Okasha, Presidente da Associação Mundial de Psiquiatria, em editorial da revista oficial da WPA, chama a atenção para o fato de que o encarceramento dos doentes mentais tem sido negligenciado pela psiquiatria mundial e, por isso, não recebem a atenção que mereceriam ter.

Em poucas páginas de seu editorial mostra que nos Estados Unidos e Canadá as estatísticas têm registrado um aumento da prevalência de transtornos mentais, notadamente dos transtornos mais graves, como esquizofrenia e distúrbios do humor, diagnosticados antes da prisão.

Enfatiza que a presença de pacientes com transtornos mentais em prisões não somente retira deles seu direito de cuidados e tratamento, mas como também são conduzidos a possíveis maus-tratos e estigmatização. Reforça suas palavras ao dizer: “É uma obrigação ética dar um basta nestas situações”. ³⁰

3.3. - A experiência no Instituto Psiquiátrico Forense “Dr. Maurício Cardoso” de Porto Alegre (IPFMC) -

Alguns dados relevantes sobre o tema verificados na prática psiquiátrica do IPFMC são referidos abaixo:

3.3.1. - Número de internações psiquiátricas por Superveniência de Doença Mental (SDM) no período entre 01/01/04 a 06/10/04.

Durante este período ocorreram 151 internações de presos oriundos de vários presídios do Rio Grande do Sul. Os critérios preponderantes para as internações foram os diagnósticos de psicoses, transtornos do humor e transtorno de conduta com riscos para si (tentativas de suicídio) ou para os outros (agressividade).

Deve ser consignado que alguns desses casos corresponderam a reinternações por interrupção nas prisões de origem do tratamento instituído anteriormente pelo IPFMC por ocasião da 1^a internação.

Durante o mesmo período, internaram por mandato judicial 17 presos para cumprir Medida de Segurança ou por perturbação da ordem pública.

3.3.2.- O crescente aumento das perícias psiquiátricas e a prevalência de transtornos.

Nos últimos anos têm ocorrido um aumento progressivo de solicitações de perícias psiquiátricas por parte dos juizes de várias comarcas do Estado. A agenda de marcação de perícias encontra-se superlotada, com previsão de espaço para perícias de réus presos a partir de 22/11/04 e para perícias de réus soltos a partir de 01/11/05.

A situação clínica que prepondera sobre todas as demais, com índices em torno de 80 % , está relacionada com delitos cometidos por usuários, abusadores ou dependentes de substâncias psicoativas, especialmente a maconha e a cocaína pura ou na forma de “crack” (cocaína + bicarbonato de sódio que são aquecidos e têm uma ação mais rápida, reconhecido pelos usuários como “pedra”).

Com freqüência são denunciados pelo Ministério Público jovens usuários portadores de pequenas quantidades de drogas como traficantes. Tais denúncias acarretam abertura de processos longos, custo operacional elevado com envolvimento de vários técnicos, aumento da demanda e encarceramento indevido ou injustificado.

Muitos desses jovens ficam em prisões por meses até a finalização das perícias, convivendo com o que há de pior nos presídios. Caso forem liberados pelos juizes após todo o procedimento investigatório, que inclui as perícias psiquiátricas, terão passado por uma experiência de vida nada estimuladora ou positiva. Ao contrário, o que ali aprendem perverte qualquer intenção recuperadora ou que sirva de estímulo a uma melhor qualidade de vida associativa posterior.

E o que é pior ou insólito é que possivelmente nos presídios as drogas sejam mais abundantes do que nas ruas.

3.3.3. - O isolamento da instituição em relação ao sistema de saúde pública.

A instituição psiquiátrica forense de Porto Alegre - única casa existente no estado do RGS - por sua condição de pertencer a Secretaria da Justiça e da Segurança encontra-se completamente isolada do sistema de saúde pública.

Os internos não possuem assistência médica adequada para a realização de avaliações clínicas, exames laboratoriais e até internações por ocasião de necessidades clínicas agudas. Tudo sempre é muito difícil e complicado, resultando em conseqüências até funestas.

3.3.4. - O transporte para avaliações e audiências.

Dois aspectos neste tópico merecem consideração: 1) o transporte de presidiários com possível comprometimento mental dos presídios das mais variadas localidades do estado para avaliações psiquiátricas no IPFMC e 2) o transporte para audiências nas comarcas de origem de pacientes que cumprem Medida de Segurança ou aguardando definição judicial na qualidade de “internos sem situação jurídica definida” internados no IPFMC.

Nessas duas condições, os presidiários possivelmente comprometidos ou os pacientes já internos no IPFMC podem fazer longas viagens até a seu destino. As condições humanas desse transporte são precárias: as pessoas são colocadas na traseira dos carros (mais de uma, podendo chegar a cinco), verdadeiros cubículos pouco arejados e com assentos duros (lataria dos carros), com direito apenas a fazer suas necessidades fisiológicas após bater com insistência na lataria interna do carro. Se estiver um dia muito quente sentem sede que não é aplacada; caso faça muito frio, sem cobertas, o sofrimento é também intenso.

Às vezes ficam sem comer por muitas horas, até chegar em algum presídio pelo caminho, onde comem e dormem. Essas viagens podem levar dias, dependendo da localização do presídio onde se encontram ou da Comarca onde terão a audiência. Como exemplo, pode ser citado que, para uma audiência marcada no dia 20/09/04 na Comarca de Uruguaiana, os agentes vieram buscar o interno no IPFMC no dia 15/09/04.

4. COMENTÁRIOS

Na avaliação dos diversos textos referidos podemos consignar alguns pontos em comum, situações que estão presentes em vários países do mundo ocidental e também em nosso país. Os países estrangeiros nos quais estudos foram encontrados são os seguintes: Alemanha, Canadá, Dinamarca, Escócia, Estados Unidos, França, Honduras, Inglaterra, Itália, Nova Zelândia e Noruega. Dentre todos, foram exceções a Noruega e Alemanha, onde os presidiários já recebem atenção psiquiátrica.

Abaixo descrevemos esses pontos em comum:

• Aumento da criminalidade.
• Aumento pela demanda nos serviços psiquiátrico-forenses.
• Isolamento dos serviços psiquiátrico-forenses dos sistemas de saúde.
• Na maioria dos presídios há pessoas com transtornos mentais, sendo que muitos com mais de um transtorno. Há consenso de que nos presídios os transtornos mentais são mais prevalentes do que na população em geral.
• Na maioria dos presídios não há tratamento médico clínico adequado e muito menos de saúde mental.
• O maior número de distúrbios mentais atualmente presente nos presí- dios está relacionado com os transtornos decorrentes do uso de substâncias psicoativas.
• A integração dos serviços forenses e psiquiátrico-forenses com os sistemas de saúde é preconizada como essencial para a construção de políticas que investiguem as práticas de cuidados existentes, suas particularidades e suas dificuldades. Somente assim é que poderá ocorrer uma integração que busque melhorar o atendimento de saúde primário de maneira a diminuir a criminalização das pessoas. Por outro lado, criar instrumentos mais rápidos e eficientes para o tratamento dos já comprometidos nos presídios ou em casas de custódia.
• O fechamento de leitos em hospitais psiquiátricos de alguns países, por força do processo de desinstitucionalização, determinou em conseqüência uma progressiva demanda por serviços psiquiátricos forenses e aumento no número de doentes mentais em prisões.
• Em alguns poucos países onde há atendimento psiquiátrico nos presídios e algumas experiências de menor duração sobre esse atendimento em outros países há evidências de benefícios variados. Entre os benefícios podem ser citados: melhora sintomática nos transtornos, diminuição da pressão ou estresse existente tanto para a equipe de atendimento como para os internos, diminuição do número de transferências para outros locais de atendimento e baixa nos custos operacionais.

Na experiência brasileira, de acordo com os registros, as pessoas que não receberam uma decisão judicial sobre seus processos podem permanecer em casas de custódia por meses. Entretanto, como essas casas praticamente não existem, as pessoas são colocadas em convivência com prisioneiros já condenados.

Essa convivência é péssima para os “custodiados”, pois passam a compartilhar de uma cultura especial criada no ambiente carcerário, plena de distorções e ensinamentos que nada contribuem à reintegração social ou comunitária. É nesse ambiente que jovens usuários de drogas são colocados, usualmente denunciados como traficantes, embora portando, em sua maioria, pequenas quantidades da substância psicoativa.

O mais dramático ou insólito é que nos presídios brasileiros as drogas são mais abundantes do que nas ruas...

5. CONCLUSÃO

O levantamento realizado nesta pesquisa mostrou aspectos interessantes por descortinar a situação dos doentes mentais em presídios do mundo ocidental. Para o autor não deixou de ser surpreendente verificar que a situação de carência assistencial existente em nosso país não é muito diferente daquela que ocorre em outros países, incluindo muitos dos considerados como de “primeiro mundo”.

Saber-se deficiente, por outro lado, nada serve de estímulo. Ao contrário, encontra-se aí a força para lutar pela ampliação dos recursos de melhoria em todas as instâncias de nossa vida.

Deparando-nos com tal quadro de deficiências - tanto no atendimento de prisioneiros com transtornos mentais como no isolamento dos pacientes sob custódia em casas psiquiátrico-forenses em relação aos serviços de saúde - concluímos por indicar fortemente a integração entre os diversos serviços governamentais existentes, mormente entre a justiça e a saúde.

Essa indicação é consensual no mundo contemporâneo ocidental entre os psiquiatras estudiosos desse assunto. De acordo com Okasha, Presidente da Associação Mundial de Psiquiatria, “Enquanto as verbas para a saúde mental forem tratadas como a Cinderela dos serviços de saúde os doentes mentais continuarão a ser tratados como privados dos seus direitos de tratamento em locais adequados à sua saúde mental e não em prisões ou em outros locais de encarceramento”. ³⁰

6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Langer LM, Heldi E. Matricídio e Patricídio: perfil de pacientes internados no Instituto Psiquiátrico Forense “Dr. Maurício Cardoso”. Enfermagem Atual 2.004; 4 (23): 39-41.
2. Foucault M. História da Loucura. 1nd ed. São Paulo: Perspectiva; 1978.
3. Alexander FG, Selesnick ST. História da Psiquiatria. 1nd ed. São Paulo: Ibrasa; 1968.
4. Foucault M. Eu, Pierre Rivière, que degolei minha mãe, minha irmã e meu irmão. Rio de Janeiro: Graal; 1977.
5. Peres MFT. A estratégia da periculosidade: psiquiatria e justiça penal em um hospital de custódia e tratamento. Psychiatry on Line Brazil 1998; 3 (8): 1-16.
6. Godoy J. Psiquiatria no Rio Grande do Sul. 1nd ed. Porto Alegre: Edição privada: 1955.
7. Centro de Estudos e Pesquisas. Ata da 47a Reunião do Fórum Permanente de Execução Penal Realizada em 13 de julho de 2.000. Available from URL: http://www.emerj.rj.gov.br/forumexecpenal/ata47.htm
8. Oliveira OP, Teitelbaum PO. Delinqüência no Rio Grande do Sul: um estudo da população carcerária. In: Tavares dos Santos JV, editor. Violência em tempo de globalização. 1ed. São Paulo: Hucitec; 1999. p. 503-21.
9. Taborda JGV, Bertolote JM, Cardoso RG, Blank P. The impact of primary mental health care in a prison system in Brazil. Can J Psychiatry 1999; 44: 180-182.
10. Coid J. How many psychiatric patients in prison? Br J Psychiatry 1984; 145 (7): 78-86.
11. Minervine J. Psychiatrie en milieu pénitentiaire. 1o Journée dês soins Psychiatriques en Milieu Pénitentiaire. Conférence 2.001; Franche-Comté, France.
12. Brinded PM, Simpson AI, Laidlaw TM, Fairley N, Malcolm F. Prevalence of psychiatric disorders in New Zealand prisons: a national study. Aust N Z Psychiatry 2.001; 35 (2): 166-73.
13. Reed J. Mental health care in prisons. Br J Psychiatry 2.003; 182: 287-88.
14. Earthrowl M, O`Grady J, Birmingham L. Providing treatment to prisoners with mental disorders: development of a policy. Selective literature review and expert consultation exercise. Br J Psychiatry 2.003; 182 (4): 299-302.
15. Smith SS, Baxter VJ, Humphreys MS. Psychiatric treatment in prison: a missed opportunity? Med Sci Law 2.003; 43 (2): 122-6.
16. Shafer G, Schubert W, Bartels M, Foerster K. Psychiatr Prax 2.004; 31 (1): 4-10.
17. Langeveld H, Melhus H. Are psychiatric disorders identified and treated by in-prison health services? Tidsskr Nor Laegeforen 2.004; 124 (16): 2094-7.
18. Hartvig P, Ostberg B. Mental diseases and disorders among inmates in Norwegian prisons. Tidsskr Nor Laegeforen 2.004; 124 (16): 2091-3.
19. Médicos Residentes del Post-grado de Psiquiatría de la Universidad Nacional Autónoma de Honduras. Prevalência de trastornos mentales em personas privadas de libertad. Unidad de Investigación Científica de la Universidad Nacional Autónoma de Honduras. Available from: URL: http://www.google.com.br
20. Herbert B. Comentário: Abu Ghraib Americana. The New York Times, 30/09/2.004. Available from: URL: http://www.ultimosegundo.ig.com.br
21. Lamb HR, Weinberger LE, Gross BH. Mentally ill persons in the criminal justice system: some perspectives. Psychiatr Q 2.004; 75 (2): 107-26.
22. Petrila J. Emerging issues in forensic mental health. Psychiatr Q 2.004; 75 (1): 3-19.
23. Lamberti JS, Weisman RL. Persons with severe mental disorders in the criminal justice system: challenges and opportunities. Psychiatr Q 2.004; 75 (2): 151-64.
24. Andersen HS. Mental health in prison populations. A review - with special emphasis on a study of Danish prisoners on remand. Acta Psychiat Scandinavica 2.004; 110 (s424): 5-59.
25. Carra G, Giacobone C, Pozzi F, Alecci P, Barale F. Prevalence of mental disorder and related treatments in a local jail: a 20-month consecutive case. Epidemiol Psichiatr Soc 2.004; 13 (1): 47-54.
26. Arboleda-Flórez J. Integration initiatives for forensic services. World Psychiatry 2.003; 3 (2): 179-83.
27. Walker H. Using psychosocial interventions within a high-security hospital. Nurs Times 2.004; 100 (31): 36-9.
28. Dvoskin JA, Spiers EM. On the role of correctional officers in prison mental health. Psychiatr Q 2.004; 75 (1): 41-59.
29. Smith H, Sawyer DA, Way BB. Correctional services in New York: then and now. Psychiatr Q 2.004; 75 (1): 21-39.
30. Okasha A. Mental patients in prisons: punishment versus treatment? World Psychiatry 2.004; 3 (1): 1-2.

Correspondência dirigir para:

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Trabalho elaborado no Departamento de Pesquisa do Centro de Estudos José de Barros Falcão (CEJBF)/Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre (FFFCMPA), RS.