Novembro de 2021 – Vol. 26 – Nº 11
João Romildo Bueno
Gracias a la vida que me há dado tanto
me dió dos luceros que quando les abro
Perfecto distingo el negro del blanco …
Gracias a la vida que me há dado tanto
me há dado la risa e me há dado el llanto…
(Violeta Parra, 1966)
PRÓLOGO – Quando de sua fundação – 1966 – a ABP encontrou um caos generalizado no campo da assistência em saúde mental; 1966 coincidia com as primeiras tentativas “redentoras” de reorganizar o setor SAÚDE em nosso país…
Neste ano foi decretada fusão dos institutos de aposentadoria e pensão – IAP’s – e das caixas de aposentadoria e pensão – CAP’s – para a formação do INPS e prosseguia a luta entre o “preventivismo-sanitarista”” e a medicina “previdenciária” … vamos por partes e devagar para entendermos um pouco os Planos Nacionais de Saúde dos períodos recentes.
Deixemos de lado Oswaldo Cruz e Carlos Chagas, Juliano Moreira, Adauto Botelho e o SNDN que já foram objeto de papos anteriores e comecemos em 1937 quando nasceu o projeto Capanema que gerará o Departamento Nacional de Saúde em 1941, mesmo ano da criação do SNDM.
O Departamento Nacional de Saúde – DNS – terá como primeiro gestor João de Barros Barreto que começa a renovação criando os “institutos nacionais”, creio que o primeiro foi o INCA.
Como se nota, a psiquiatria não tem um “instituto nacional” e sim um “serviço” próprio e que não entrou no projeto do DNS: preconceito contra os “loucos de todas as espécies”?
Deixemos a paranóia de lado: in ilo tempore…naquela época o que se discutia era o papel da “medicina sanitária-saúde pública” – o preventivismo – face à “medicina previdenciária” – a medicina ‘curativa’ -, discussão ainda não encerrada. E a psiquiatria não se enquadrava em nem um dos dois “modelos”, não tinha causa “prevenível” nem tratamento “curativo”, pairava no limbo dos inocentes … ou dos pobres de espírito …
O preventivismo funcionava desde 1904 quando Oswaldo Cruz iniciou a “batalha da febre amarela” que visava transformar o Rio de Janeiro de “cemitério dos estrangeiros” em “cidade maravilhosa” e, calcado em tantos sucessos, Barros Barreto inaugura um “novo modelo”: o “sanitarismo-campanhista” … desde que nasci que as “campanhas” poluem-me os ouvidos …até hoje temos mais campanhas que resultados … “rogaram uma praga” na saúde pública? Não e nem tanto: o modelo sanitarista de medicina colheu vitórias memoráveis:
– Febre amarela, malária, filariose, doença de Chagas passam a ser controladas;
– Criação do Serviço Especial de Saúde Pública – SESP – e que contou com apoio dos americanos, em 1942;
– Bócio endêmico desaparece das estatísticas com a introdução da obrigatoriedade do sal iodado por Mario Pinotti em 1957;
– A criação do Departamento Nacional de Endemias Rurais – DNERu – em 1956 e que mais tarde – 1970 – se funde com a Campanha de Erradicação da Malária – CEM – para formar a SUCAM, aquela que entre outras coisas, bancou os “mata-mosquitos;
– Vacinação obrigatória contra a tuberculose – BCG – e poliomielite – primeiro a Salk e depois a Sabin;
– A “campanha” para erradicação da varíola em 1951;
– A criação dos “dias nacionais de vacinação” em 1980,
No meio do caminho, entre preventivistas e curativistas temos a “campanha” contra a AIDS e DST’s: o “coquetel medicamentoso” zera a viremia do portador e o chamado “sexo seguro” usando preventivos – camisinhas – “anulam” o “vetor”: isto é o portador é visto como um “vetor”, como um “mosquito” envolvido na transmissão da malária, da dengue, da febre amarela: só que não pode ser eliminado, “erradicado” …
A “medicina curativista” também acumula vitórias:
– A cura da sífilis, primeiro com o tratamento tríplice: mercuriais, iodados e arsenicais e depois com a penicilina G benzatina;
– A cura da tuberculose com esquemas tríplices: isoniazida, PAS e antibióticos (estreptomicina, rifampicina);
– A criação do SAMDU em 1949;
– Ministério da saúde “autônomo” e independente, separado do da educação em 1953;
– Obrigatoriedade dos IAP’s na prestação de “assistência” médica” em 1958;
– A obrigatoriedade acima referida levou os IAP’s, contando com a ajuda do governo central a construir hospitais próprios …
Apareceu o fantasma da máquina: descontentes com a qualidade dos serviços prestados, os segurados do IAPI obrigam o instituto a “comprar” leitos e serviços na rede privada nos idos de 1960 …
Parênteses para abastecimento: “o fantasma da máquina” é uma frase de Ryle, filósofo britânico que discutiu “o dualismo corpo-alma” de René Descartes (“dualismo” nunca expresso pelo francês…). Ryle em The concept of mind” (1949) influenciará a concepção de uma “medicina psicossomática”.
A frase de Ryle foi depois utilizada por Arthur Koestler que a modificou para “o fantasma na máquina”, onde um “condutor” rege hierarquias interligadas (The Ghost in the machine, 1967) … fecha parênteses.
Como e sem esforço percebe-se, a “terceirização” em serviços médicos aconteceu logo após a renúncia de Jânio.
A fusão dos IAP’s e das CAPS decretada em 1966 tem seu início em 1968 e o “novo” INPS tem seu modelo calcado no IAPI, o primeiro “comprador de serviços privados no setor saúde” …
Como os IAP’s tinham “hospitais próprios”, o INPS tomaria conta de todas as unidades e ainda teria “lucro” em se levando em consideração a soma das dotações orçamentárias e das receitas dos institutos isolados…”fantasmas” são persistentes: com a concentração de todos os segurados em um só organismo previdenciário a demanda cresceu exponencialmente!
Qual a solução que o “milagre brasileiro” encontrou?
Construir mais hospitais e aumentar a compra de serviços médicos do setor privado, uma ‘protoforma’ de Parceria-Público-Privada … trocando em miúdo, agigantar o modelo “hospitalocêntrico” em detrimento da “ambulatorização” do atendimento …
Quase que o inverso proposto pelo “projeto do SNDM”: administrar os hospitais existentes e criar uma “rede de ambulatórios” … este plano desapareceu com a transformação do SNDM em DINSAM … e a troca de nomes é mais que simbólica: um projeto era voltado para a atenção ao DOENTE MENTAL e o novo calca-se na promoção de uma “ideologizada” SAÚDE MENTAL … os doentes que se danem…
Destarte é demonstração de ignorância, ou de má-fé, colar na ABP o epíteto de defensora do “hospitalocêntrismo” já que, quando de seu surgimento o novo PLANO NACIONAL DE SAÚDE imposto pela “redentora” era inteiramente baseado em um “atendimento curativista”, feito em hospitais e sem que houvesse uma rede ambulatorial geograficamente distribuída … uma loucura de qualquer espécie não faria “pior” …
INTERMEZZO – Desde os anos iniciais da década de cinqüenta do finado século que a psiquiatria experimentava uma verdadeira revolução, comparável à de Pinel: substâncias químicas – os medicamentos psicotrópicos – acenavam com a real possibilidade de “tirar do hospital” a primazia dos recursos terapêuticos hospitalares em psiquiatria.
Os planos nacionais de saúde de Inglaterra, França, Escandinávia incluíam a psiquiatria em seus projetos: o NHS britânico começou os estudos para uma modificação no atendimento psiquiátrico nos próximos vinte anos e conduzida por Wing, em França a setorização trouxe a psiquiatria para dentro do quadro dos ambulatórios setorizados e na Escandinávia os hospitais de convalescença e de readaptação anteviam a possibilidade de incluir pacientes psiquiátricos. A Alemanha dividida ainda estava sem muitas novidades: na parte ocidental Hubertus Tellenbach era seu nome mais conhecido e no “leste democrático” a referência era K. Leonard, discípulo de Kleist.
A WHO-OMS, sempre otimista, demonstrou que a “projeção para abertura de 14% de novos leitos psiquiátricos em 1966” tinha dado de cara com uma redução de 17% no número destes leitos … desconfio que o Brasil ficou fora desta “estatística” …
Por estes tempos, ideologias diversas pululam em uma guerra fria, ma non troppo: Coreia, Indochina-Vietnam, a invasão de Budapeste, as guerras de libertação nacional em África tinham eco na medicina e … na psiquiatria…
Aos modelos “psicodinâmico” e “organicista” somou-se o “sociogenético” e a “psiquiatria dos oprimidos” de Frantz Fannon.
Terreno fértil que gerou a “antipsiquiatria” de Cooper, Laing e Esterson que, a princípio foi muito bem recebida, como um sopro novo que levaria ao “repensar” da psiquiatria…Goffman, Foucault, Szasz, Deleuze e Guattari vão abrindo caminho para Basaglia: a ideologia política se impõe … no Brasil o Movimento dos Trabalhadores em Saúde Mental evolui para o Movimento da Luta Anti-Manicomial … a ideologização se completa com as baterias agora voltadas para a medicina … de “anti-psiquiátrico” o tom transmuta-se em “anti-médico”…
E onde está a medicina? … no Brasil, dentro dos hospitais …
No período de 1968 a 1974, quando ocorre a inclusão do IPASE, completa-se a fusão dos IAP’s e das CAPS, coincidindo com o ocaso do “milagre brasileiro” que não resiste à segunda crise do petróleo.
Enquanto durou, o dito “milagre” fez e aconteceu: o estado não apenas era o maior investidor, como, e sobretudo, o maior comprador. Melhoras infra-estruturais foram tocadas em pressa, quebrou-se o monopólio da Petrobrás, cimentou-se a energia hidroelétrica, pavimentou-se o declínio das ferrovias com cada vez mais estradas, caminhões, ônibus, carros no lugar de bondes, telefonia quase ao alcance de todos, estradas – algumas, jamais terminadas – cortavam o país em uma frenética “caravana rolidei”: bye, bye Brazil …
A ABP só começou a existir juridicamente em 1974, quando conseguiu seu CNPJ, mas no meio tempo já fizera dois congressos, já participara da reforma de currículos médicos, tentava influenciar uma “política de saúde mental” na transição SNDM-DINSAM.
Já no Congresso da SBNPHM no Rio em 1969, o grupo da ABP discutia o tema “Psychiatry and anti-psychiatry” que era o título do livro de Cooper e as ideias de Laing e Esterson que julgavam que a “comunidade terapêutica”, defendida por Maxwell Jones desde a primeira metade dos anos cinquenta, “cronificava” tanto quanto o “hospital” e … custava muito mais … e pensar que em Pindorama a comunidade terapêutica ainda era uma “experiência”, chamada por alguns de “psiquiatria de minissaia”…
Mas o tal de “modelo” na política oficial de saúde mental continuava centrado nos “grandes hospitais”, públicos ou privados: os públicos, exceção feita aos previdenciários construídos com verba oficial, começavam a despencar e os privados eram ou edificados ou reformados.
Na segunda metade da década de setenta, a situação era trágica: os hospitais privados “selecionavam” os pacientes, os universitários ficavam com as sobras e os crônicos “irrecuperáveis” eram recambiados aos públicos.
Neste período de transição entre o SNDM e a DINSAM a ABP manteve uma posição de certa relevância:
– Hamilton Cequeira, Paulo Mariz, Cláudio Macieira e Marcos Ferraz foram diretores da DINSAM e ao mesmo tempo representavam, dentro do possível, o pensamento da associação;
– Fazer face ao “loteamento” dos leitos psiquiátricos desenvolvido pela psiquiatria previdenciária, a ABP apoiou, estimulou a criação de “centrais de internação” ‘democratizando’ o encaminhamento de pacientes entre o público e o privado;
– A ABP encampou a luta de “hospitais-escola” em prol de uma remuneração diferençada e de uma primazia no preenchimento de seus leitos;
– A ABP continuava a lutar por uma política de saúde em psiquiatria que não fosse uma colcha-de-retalhos: patchworks são bonitos, mas apenas juntam “remendos”…
Parece pouco, mais a força dos “previdenciaristas” crescia geometricamente dentro de um governo que se dizia nacionalista, moderno e favorável à iniciativa privada: um “mistério janúsico”: militares oriundos da ESG, civis da TFP e filo-comunistas em uma só panela enquanto “guerrilheiros-esquerdistas” eram presos ou mortos … só ‘louco’ para entender…
…e esta situação será mantida até a 8ª Conferência Nacional de Saúde, realizada em 1986 e onde surge o embrião do SUS e consolida-se o poder dos previdenciaristas.
Entrementes, lá pela segunda metade da década dos setenta, Carlos Gentile de Mello, em entrevista à FOLHA pergunta-se: E ONDE ESTÁ A MEDICINA?”
ao demonstrar o absurdo número de partos cesáreos feitos no Brasil, quase cinco vezes maior que o preconizado pela OMS … e aponta o dedo para a previdência que “paga mais” para “operações cesarianas” que para partos normais …não, isto não ocorreu ontem, foi entre 1976 e 1983 … na mesma ocasião lapida-se a frase : “o doente mental é como um cheque ao portador para os hospitais privados, basta recebê-lo na boca do caixa da previdência”, quanto maior a duração da internação, quanto mais engenhosa a dupla-ocupação de leitos, quanto maior o número de “pronto-atendimentos em finais de semana”, maior o valor do cheque…
A FBH mostra as garras e apelida Gentile de Mello de “Chacrinha do Leblon”…em nossos dias seria um elogio: Abelardo Barbosa era reconhecido como um “grande comunicador”, mas a ofensa residia na comparação de sua representação de “palhaço”: “querem bacalhau????”….
Havia pouco espaço para manobras: o “caminhão” de doentes não cabia no “pátio” das soluções … a ABP se vê sem muitas perspectivas: ou se atrela ao modelo “oficialista-previdenciário”, ou se volta para a “academia” ou se junta aos “reformistas” … uma verdadeira “escolha de Sofia” já que a proposta era a de que a associação representasse o completo conjunto da “psiquiatria brasileira” … a escolha torna-se menos “urgente” pois que a FBH incluiu a ABP entre seus inimigos figadais : alguém pensava com o fígado…
Em 1978 – Camboriú – a ABP se “politiza” ao lançar um movimento pela “anistia ampla, geral e irrestrita, mas ainda não se aproxima mais do Movimento dos Trabalhadores em Saúde Mental.
Um tanto sem rumo e sem prumo, o governo aceita a colaboração da ENSP-Manguinhos que, por afinidade mantinha estreitos laços com a UFRJ, coisa começada com Carlos Chagas lá pela segunda metade da década de 1920, e da Escola de Saúde Pública da USP, herdeira do antigo Instituto de Hygiene, ativo desde os anos 20 e que dava cursos de especialização em Hygiene (saúde pública) …
Parecia que os “preventivistas” voltariam à cena … ledo engano, eles acabaram por se unir aos “previdenciários”, tudo como d’antes, mas com pequeno detalhe: acabara o dinheiro …
Sem saída e com o Sarney na presidência, mudam-se os nomes-siglas e surge o SUS, arremedo malfeito do NHS, com um pé na setorização, mantendo a novel indústria dos seguros-saúde privados e com os olhos voltados para utopia de uma saúde IGUAL para todos … só faltou definir quem pagaria as contas…
Voltando o relógio e ajustando os ponteiros: em 1978 surge o Movimento dos Trabalhadores em Saúde Mental – TSM – que dura o mesmo tempo que as lutas da ABP começadas em 1975: em 1987, no congresso do TSM realizado em Bauru, o movimento muda objetivos e de “por uma luta sem manicômios” transforma-se em Movimento da Luta Anti-Manicomial no alvorecer de 1988…a história sempre se repete, como caricatura …
Como pode ser notado, a ABP participou desta era tumultuada da psiquiatria brasileira, apenas uma ressalva o tumulto não foi engendrado pela ABP…
Constituição de 1988: outra declaração de “boas intenções” no que tange à assistência aos DOENTES mentais.
Em 1990 realiza-se em Caracas um encontro de pessoas interessadas em saúde mental … conforme esclarecido por Levav o encontro não foi PATROCINADO pela OPS-OPAS (Organização Pan-Americana de Saúde) foi por ela apesnamente apoiado…
Em Caracas a ABP NÃO se fez representar, não havia ninguém com delegação de poderes para falar em nome da ABP …
Nasceu a “famosa” CARTA DE CARACAS, documento estranhíssimo: não tinha proponentes, carecia de destinatários e ninguém o assinava… parecia tão apenas representar e reproduzir o modelo aplicado em Nicarágua e patrocinado, aí sim, pela OPAS em convênio com o Instituto Mario Negri de Milão, personificado em seu representante e teórico Benedetto Sarraceno…
No Congresso da SBNPHM realizado em São Paulo em 1991, quando a ABP era presidida por William Dunningham, a Assembleia Geral de Delegados da ABP, reunida para a ocasião, APROVA a indigitada Carta de Caracas como se fora um documento oficial reconhecido pela ABP, coonestando uma fraude(?).
Que me corrija o William, mas se mal me lembro, a “carta de Caracas” nem fazia parte da ordem do dia da Assembleia Geral…
Levav, pressionado e muito mais tarde esclarece que o encontro de Caracas não foi realizado pela OPAS que a ele apenas deu “apoio”…
Em um repente, a partir de um “encontro entre amigos” a ABP dá veracidade para a elaboração do projeto-de-lei do deputado Paulo Delgado, erroneamente conhecido como lei Paulo Delgado … assina sua auto execução: “delenda psychiatria” … a “lei Paulo Delgado” sela o destino da psiquiatria brasileira: estados e municípios passam a legislar em seu nome … um deus nos acuda …
Pena que a atuação da ABP na área de políticas de saúde mental tenha desembocado nesta cloaca…
…the answer my friend is blowin the wind…
…à guisa de EPÍLOGO – …como diria Tirésias em Oedipus Rex (ou seria Tirésias em Rei Édipo?) :many are the wonders of nature, but none is bigger than man… o velho Sófocles tem sempre razão e ninguém quer “saber” o culpado do crime que cometeu … uma trama de mistério…
O episódio “Carta de Caracas” é invocado mesmo em nossos dias, apesar de todos os esclarecimentos já feitos …Sarraceno É um mistério …
De qualquer modo, o episódio exacerbou as diferentes “correntes” dentro da ABP e progressivamente levou ao questionamento de seu modelo sucessório que poderia ser definido como “filhotismo”: uma, ou mais diretorias “cozinha”, aprimora o “presidente da vez”…
O papel a respeito da atuação da ABP nas “políticas de saúde mental” é progressivamente contestado e ao tempo da primeira edição das “DIRETRIZES” o então diretor da CORSAM (nova sigla para a velha DINSAM…) é considerado “persona non grata” nos CBPs.
Estas primeiras “diretrizes” são uma tentativa de resgate do papel da ABP no cenário amplo das novas formas de atenção em “saúde mental” … pessoalmente prefiro a velha forma de “atendimento aos doentes mentais”.
As “diretrizes” são apenas uma clara aplicação de bom senso : tudo começa em um ambulatório geral, atendimento em pronto-socorro (muito melhor que o eufemismo “pronto-atendimento…), segue-se o ambulatório especializado em psiquiatria que pode ou não estar vinculado a um hospital geral, na seqüência um hospital de referência e como como porta de saída o CAPS ou, para os pacientes órfãos de parentela ou de esperança, uma residência-terapêutica, Half-way-home ou, de forma mais simples, o asilo…tudo isto setorizado, modernamente dividido em “áreas programáticas”…
Uma aplicação do que deu certo em outros países…
Mesmo esta simples demonstração de bom senso esbarrou na caturrice dos dirigentes: demorou uma gestão para o documento, apesar de pronto, ser entregue às autoridades e aos “órgãos competentes”…
Já estamos na segunda edição das DIRETRÍZES … a “psiquiatria-oficial” continua a solenemente nos ignorar…
Será que perdemos o “prestígio”?
Creio que não … o busílis é mais em baixo… ou como diria o conselheiro Pascácio: “pouco importa que a azêmola claudique, se me apraz acicatá-la… o que penso é ter ocorrido uma acomodação: estamos atrelados à psiquiatria oficial: CORSAM, CFM, CRM’s, ABP et similibus: quem pauta as ações é o poder central, as outras instâncias tão apenas reagem…
…e nós psiquiatras, onde estamos?…
…discutindo a “porta de entrada” : legalização da maconha enquanto os narcos já saíram pela porta dos fundos e constroem outro edifício, deixando no rastro um rol de países devastados : Colômbia, Bolívia, Peru, meio Caribe, México… eles nos dão a “pauta” : maconha e heroína são “sidecars”, o negócio é o “petróleo branco”, a branca de neve, o snow cloud, the coke, sucedâneos mais impuros e mais baratos feitos a partir da “base”, da “pasta” … e as outras substâncias que melhoram a “malhação do pó” : meth, ice blue, ecstasy, meta-anfetaminas em geral…
Enquanto falamos de maconha, “eles” preparam a terceira geração dos “sintéticos” … quem viver verá … e se espantará em constatar como as associações de psiquiatria around the world são engambeladas pela psiquiatria oficial … aquela que faz acordos com os narcos (apud DEA…)
Mas, isto é, toute une autre histoire …
abraços
Romildo