ASSOCIAÇÃO ENTRE INFERTILIDADE FEMININA E PATOLOGIAS PSIQUIÁTRICAS – REVISÃO DE LITERATURA

Janeiro de 2021 – Vol. 26 – Nº 01

*Anjos.B.B;Ribeiro.G.F.M.;Lima.L.A.C.;Ribeiro.M.E.V.G.;Carvalho.P.M.;Santos.T.C.S.;  **Gonçalves M. (M.D; PhD)

RESUMO: A literatura, através de investigação científica em serviços que tratam da infertilidade feminina tem demonstrado que existe uma associação significativa de uma série de transtornos psiquiátricos. Os trabalhos expõem que a gama de sentimentos negativos suscitada pelo dano psicossocial deste desajuste reprodutivo e os tratamentos extenuantes aos quais a paciente é submetida, resultam em relevante prevalência de ansiedade e depressão. Em alguns trabalhos a interferência de variáveis como o tempo e o fator de infertilidade é destacada na ocorrência de transtornos Mentais. Noutra perspectiva, a presença de depressão prévia, transtornos alimentares e o estresse emocional pareceram ser prejudiciais à fertilidade em virtude das comuns alterações hormonais apresentadas, influenciando a homeostase fisiológica. As patologias psiquiátricas  são relatados tanto como causas, quanto como repercussões da infertilidade e, em ambas as hipóteses, acabam conduzindo a baixas taxas de gravidez. Trabalhos corroboram que a triagem psiquiátrica em serviços de infertilidade faz-se necessária como forma de identificar precocemente as patologias psiquiátrica e fornecer o tratamento e as estratégias ideais e concernentes a cada situação.

ABSTRACT: In several works of scientific literature, female infertility has been significantly associated with a variety of psychiatric disorders. The Jobs to demonstrate a range of negative feelings raised by the psychosocial damage of this reproductive dysfunction and the strenuous treatments to which patients are submitted,  result in relevant prevalence of anxiety and depression. In some works the interference of variables, such as time and the infertility factor are highlighted in the occurrence of mental disorders. In another perspective, the presence of previous depression, eating disorders and emotional stress seemed to be harmful to fertility due to the hormonal changes presented, which influences physiological homeostasis. Psychiatric deseases are reported both as causes and as repercussions of infertility, and in both cases, they end up leading to low pregnancy rates. Therefore, psychiatric screening in infertility services is necessary as a way of early identifying mind disorders, providing treatment and ideal strategies related to each situation.

Palavras-chave: Infertilidade; transtornos psiquiátricos; ansiedade; depressão.

1. INDRODUÇÃO: A infertilidade é uma doença que atinge milhares de casais pelo mundo. Podem ser consideradas como inférteis, as mulheres abaixo de 35 anos que apresentem incapacidade de conceber um filho, após um ano de relações sexuais desprotegidas. Enquanto para mulheres entre 35 e 40 anos o tempo de tentativa ineficaz na geração de uma criança, mantendo relações sem o uso de contraceptivos, é considerado de seis meses. Também, a infertilidade pode ser considerada como ‘não estar apta’ a carregar a gravidez à termo, isto é, casos de perda de gestação recorrente ^1,2,3.

Segundo dados epidemiológicos da Organização Mundial da Saúde (OMS), afeta entre 50 a 80 milhões de casais no mundo e cerca de 2 milhões de novos casos ocorrem a cada ano ^4,5. Em território brasileiro, estima-se que a infertilidade atinja 30% dos casais na idade fértil ⁵.

O diagnóstico dessa condição afeta profundamente a vida e saúde mental do casal, mas a infertilidade para a mulher parece ser, segundo trabalhos da literatura, muito mais prejudicial para sua saúde mental, quando comparado com o de seu parceiro ⁵.

Entre os estudos analisados, os sintomas psiquiátricos mais prevalentes nas mulheres diagnosticadas com tal disfunção na reprodução, encontram-se os sintomas depressivos e a ansiedade. Estes se intensificam à medida que o tratamento para contornar a infertilidade se torna mais invasivo, tecnológico e demorado, com destaque para o método de Fertilização in vitro (FIV) ^{2, 3, 6, 7, 10}. Enquanto a depressão está ligada aos resultados negativos do tratamento, a ansiedade ocorre devido aos processos terapêuticos estressantes e ao medo da concepção não se concretizar. Outros sintomas observados são a raiva, o isolamento familiar/social, a baixa autoestima, frustração, e até mesmo distúrbios sexuais ^{2, 6, 8}. Todavia, a análise em questão demonstra-se, de certa forma, conflitante, por haver, também, evidências de que o estado mental pode contribuir com a gênesis da infertilidade, tendo como exemplo, o mecanismo de estados depressivos, que envolve o aumento de prolactina, alteração do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HPA) e disfunção tireoidiana, além da regulação anormal do hormônio luteinizante, um hormônio que participa do controle da ovulação ^{1, 2, 3, 6, 7, 8}.

Além dos fatores mencionados, foi verificado que fatores imunológicos ligados ao estresse e ansiedade inviabilizam a fertilidade. Assim, alterações fisiológicas decorrentes dos desequilíbrios da saúde mental de longa data, podem estar relacionadas com a redução da função ovariana ⁷. Em suma, a interação entre o estado mental e a infertilidade ainda precisa ser esclarecida com mais trabalhos.

Os trabalhos científicos apontam que cabe ao profissional de saúde responsável pelo caso, analisar, desde o início do processo de investigação e tratamento, se existem doenças psiquiátricas associadas. Assim, a conduta deve ser individualizada e adequada para situação de cada paciente ^{2, 3, 5, 7}.

2. METODOLOGIA: Foi realizada uma revisão bibliográfica utilizando fontes de dados de alta relevância no meio acadêmico. Os artigos foram selecionados nas bases de dados Pubmed, PMC e SciELO e em artigos eletrônicos de Revistas Científicas de Enfermagem, durante o mês de setembro de 2020. Como critérios de inclusão, foram utilizados artigos científicos publicados nos últimos 15 anos, que abordassem os aspectos psiquiátricos relacionados à infertilidade feminina quanto à prevalência e tipos de transtornos. Como critério de exclusão, foram desprezados os artigos científicos com enfoque em infertilidade masculina.
3. DISCUSSÃO: A infertilidade pode ter um impacto profundo na mente das mulheres e na saúde como um todo, podendo ser descrita como uma crise importante, que comporta as dimensões física, psíquica, emocional e sociocultural ^1,3. Pacientes inférteis com frequência enfrentam uma imensa turbulência emocional como resultado de seu diagnóstico, sendo vulneráveis a transtornos mentais ^{8, 9}. Fundamentando-se nisso, há uma diversidade de estudos que visa correlacionar a ocorrência de transtornos psiquiátricos com a infertilidade. Um deles mostrou que os transtornos de ajustamento com ansiedade mista e humor deprimido ou de compulsão alimentar periódica eram significativamente mais frequentes em pacientes inférteis, prevalecendo nos casos de infertilidade funcional (resultados negativos nos exames do casal) ou feminina¹. Em pacientes com infertilidade funcional, notou-se ainda, alta prevalência de sintomas obsessivos ^{8 4}. Um dos modelos teóricos sobre o assunto aponta que o resultado da experiência de múltiplas “perdas” com a infertilidade, que funcionam como gatilhos para o desenvolvimento de depressão e ansiedade – O casal pode experimentar uma crise de infertilidade com perda de autoestima, sentimento de culpa, falha, exclusão, inferioridade, raiva, frustração, perda de controle, angústia, medo de envelhecer, preocupações financeiras, isolamento familiar e social, tristeza, várias reações emocionais negativas e dificuldades sexuais, com relevante prejuízo na qualidade de vida ^{6, 8}.

Aqui, cabe ressaltar o fardo sociocultural da infertilidade para a mulher, podendo impor alterações psicossociais: Em algumas vertentes culturais, a maternidade é vista como destino biológico e está associada à realização feminina, e a infertilidade questiona a veracidade da representação da feminilidade. Cria-se um estigma por não corresponder às expectativas sociais e vivencia-se uma sensação de perda de identidade, imperfeição e incompetência por falhar na responsabilidade familiar da reprodução ^{2, 4, 7, 9}. Salienta-se que a comorbidade psiquiátrica foi positivamente associada ao tempo de infertilidade, o que nos leva a pensar que a tensão advinda de repetidas tentativas malsucedidas de conceber, associa-se ao impacto psicológico, isto é, o tempo pode ser usado como preditor da ocorrência de transtornos mentais ^{1, 9}.  Vale mencionar que existe uma complexidade na avaliação da infertilidade, na medica em que variáveis como idade, desconhecimento do fator de infertilidade, comorbidades, ausência de filhos em outros casamentos, fase do acompanhamento, método de tratamento, raça, etnia, escolaridade, renda, ocupação, capacidade de adaptação ao problema e motivação para ter filhos, bem como a modificação dos sentimentos em relação a si mesma,  e ao relacionamento social, também foram implicadas em tal impacto ^{2, 4, 9}. Um estudo realizado por Lapane e colegas (1995) relatou um aumento de duas vezes no risco de infertilidade entre mulheres em idade fértil com histórico de sintomas depressivos, no entanto, não foram controlados outros fatores que poderiam influenciar ⁷. Os mecanismos propostos pelos quais a depressão pode afetar diretamente a infertilidade envolvem a fisiologia do estado depressivo, como níveis elevados de prolactina, com descontinuação do eixo hipotalâmico, prejudicando o ajustamento do hormônio luteinizante (LH) além de disfunção tireoidiana ⁷.  Também nesse âmbito, um outro estudo correlacionou, de modo significativo, os níveis de α-amilase salivar – um biomarcador de estresse – com o tempo até a gravidez e os níveis de cortisol capilar às taxas de gravidez, respaldando o impacto negativo dos sintomas psicológicos na fertilidade ⁸. Nota-se como um fator de relevância para próximos estudos que a fertilidade em mulheres com diagnóstico de doença afetiva, esquizofrenia e doença bipolar também foi sugerida como reduzida ⁷. Outrossim, acerca dos transtornos alimentares, estes podem cursar com distúrbios hormonais e irregularidades menstruais, sendo uma possível explicação para a maior probabilidade de infertilidade ¹. Foi, também, demonstrada a relação com mecanismos imunológicos: células natural-killer (NK) estão implicadas nas respostas imunes associadas à reprodução – no caso de apresentarem-se em altos níveis, aumentam a chance de perda precoce de gestação e de infertilidade – e, observou-se que tais células diminuíram significativamente após intervenção psiquiátrica ¹.

No que diz respeito à prevalência dos transtornos, notou-se que a utilização de protocolos diagnósticos extensos e tratamentos de longa duração podem precipitar sintomas psicológicos em 25 a 60% das pessoas inférteis, sendo de maior frequência a ansiedade – associada à natureza estressante dos tratamentos e ao medo de não conceber – e a depressão – associada à incapacidade de conceber, ao resultado negativo e à duração do tratamento ^{2, 7, 8, 9}. Quanto mais física e emocionalmente exigentes e intrusivos os tratamentos, e quanto mais a paciente avança nestes, maiores são os relatos de ansiedade e depressão^3,8. Outra estatística reafirmou a prevalência desses transtornos em mulheres inférteis, explanando que 40% destas atendiam aos critérios para um diagnóstico psiquiátrico, sendo mais prevalentes os transtornos de ansiedade generalizada, seguidos por transtorno depressivo maior e distimia (forma de depressão crônica, não-episódica, de sintomatologia menos intensa), além de um risco aumentado de ideação suicida ^{6, 7}. Além disso, constatou-se nessas pacientes uma maior prevalência de transtornos mentais comuns, sofrimento psíquico e a presença de sintomas que vão desde a dor emocional até quadros de transtornos psiquiátricos definidos ^4,5. Nota-se, ainda, que mulheres inférteis apresentam tendência de reagir com maior intensidade de ansiedade diante de situações adversas; que há mais ansiedade em fases mais avançadas do estresse, e que quanto maior o nível de ansiedade, menor a chance de gravidez ². O aparecimento do estresse surge em meio a uma situação que ordena a adequação do organismo a uma condição externa ou interna e altera a percepção de bem-estar ⁵. Um estudo realizado em mulheres inférteis mostrou, em relação às fases do estresse, uma maior quantidade de mulheres na fase de resistência, com sintomas de mal-estar, sensação de desgaste físico, cansaço, sensibilidade emotiva excessiva e irritabilidade⁵. Tem sido apontado que a ansiedade, irritabilidade e desmoralização já estavam presentes no primeiro contato com o serviço especializado, com maior ocorrência pregressa de depressão maior em pacientes inférteis, o que sugere que esses sintomas possam ser consequências diretas do próprio evento da infertilidade ¹.

Embora a ansiedade, o estresse e o humor deprimido sejam, provavelmente, efeitos da infertilidade, deve considerar-se que estes podem diminuir a probabilidade de recuperação do distúrbio reprodutivo pois levam a mudanças na função imunológica, afetando adversamente a função reprodutiva e dificultando o êxito do tratamento ^{1, 5, 7}. O estresse emocional, advindo das preocupações e pressões psicológicas, também está associado a mudanças na homeostase fisiológica, sugerindo que altos níveis de estresse cumulativo, associado à depressão ou ansiedade recorrentes, possam ser fatores  importantes a serem considerados na infertilidade, e que um melhor equilíbrio em relação à mente e ao corpo influencia no sucesso da fertilidade ^{7, 10}.

Ressalta-se, ainda, a influência das medicações nessa associação: de um lado, os medicamentos para a fertilidade têm como alvo hormônios que interferem nas flutuações de humor, do outro, alguns psicotrópicos podem prejudicar e reduzir a infertilidade direta (por alterações hormonais) ou indiretamente (por ganho de peso ou disfunção sexual) e é importante que estes riscos sejam considerados na indicação ^{6, 7}.  Em outras palavras, a relação entre sofrimento e infertilidade pode não ter uma direção clara de causa e efeito ⁸. Segundo Madeleine A. Becker et al ⁶ “estresse, ansiedade e depressão podem ter efeitos diretos e indiretos sobre a fertilidade”, no entanto, estudos recentes salientam a infertilidade como origem do estresse psicológico, devido à grande quantidade de informações e intervenções, por vezes, invasivas, às quais se submete ². Embora as consequências psicológicas da infertilidade sejam evidentes, é bem menos claro como os distúrbios psicológicos podem afetar a fertilidade⁴. Tudo isso evidencia a presença de dificuldades psicológicas complexas, com conflitos psicológicos que alcançam as camadas mais profundas do psiquismo em pacientes inférteis ⁴. Diante da elucidada desordem psíquica, uma pesquisa recente documentou a eficácia das intervenções psicológicas na redução da ansiedade, depressão e do sofrimento psicológico, além de estar associada a aumentos significativos nas taxas de gravidez⁸.

Apesar das elevadas taxas de comorbidades, pouquíssimas pacientes procuram atendimento psiquiátrico ⁶. As fortes correlações expostas nos remetem à necessidade da triagem de transtornos psiquiátricos em mulheres inférteis com subsequente apoio e acompanhamento psicológico, ajudando-as a desenvolver estratégias adaptativas para aprenderem a lidar com suas tensões e eliminar os sintomas ¹. Os profissionais de saúde mental são fundamentais para orientar e fornecer ferramentas – estratégias cognitivo-comportamentais, treino para estimular a resposta de relaxamento, educação sobre a doença e o processo de tratamento, entre outras – para reduzir os sintomas negativos associados ao estresse, depressão e ansiedade ^{3, 10}. As intervenções que visam aumentar o valor pessoal são imperativas para prevenir a doença mental ⁹. Em síntese, a avaliação d e doenças psiquiátricas e do estado mental no início do tratamento pode identificar de forma preventiva os problemas de ajustamento emocional, sendo crucial para a determinação de um tratamento ideal ^{2, 6}.

4. CONCLUSÃO: A infertilidade tornou-se um problema progressivo e prevalente nas vidas dos casais, segundo a OMS. Mulheres inférteis tendem a sofrer mais, em comparação com seus parceiros, apresentando sintomas depressivos, ansiedade, baixa autoestima, estresse, entre outros sentimentos negativos. Isso pode estar ligado à construção da identidade da mulher, a qual foi idealizada mediante expectativas sociais de que o papel da mulher é conceber pelo menos um filho para que assim sua família esteja completa. Todavia, há uma outra vertente que defende a influência indireta de transtornos psiquiátricos sobre a fertilidade feminina, devido à interferência destes para com a homeostase fisiológica da mulher, que apresenta ligação direta ao fator materno na geração de um filho, seja essa de um modo natural ou através dos métodos adjuvantes proporcionados pela medicina. Dessa maneira, entende-se que há uma necessidade de ser feita uma análise na saúde mental da mulher antes de iniciar o tratamento para infertilidade, uma vez que a sinergia da avaliação das duas afecções pode determinar e contribuir para o sucesso da concepção. Ainda assim, mais pesquisas são necessárias para compreender totalmente a infertilidade, seu impacto no humor, assim como a melhor forma de gerenciar esses efeitos.
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* BIANCA BARBOSA DOS ANJOS:  GABRIEL FRANCISCO MURAKAMI RIBEIRO:  LETÍCIA ALMEIDA CEZÁRIO DE LIMA: MARIA EDUARDA VIEIRA RIBEIRO:  GARCIA POLYANA MARIA DE CARVALHO: THAÍS CASTILHO SANTOS:- Discentes do 9° período do Departamento de Medicina da Universidade de Taubaté

**PROFESSORA DOUTORA MÁRCIA GONÇALVES – Coordenadora e Docente das disciplinas de  Psiquiatria , psicologia médica e psicopatologia do Departamento de Medicina da  Universidade de Taubaté