A REFORMA DA ASSISTÊNCIA PSIQUIÁTRICA NO BRASIL
THE REFORM OF PSYCHIATRIC ASSISTANCE IN BRAZIL
César Augusto Trinta Weber. MD. MSc. PhD. Pós-Doutor.
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto
Departamento de Neurociências e Ciências do Comportamento
Universidade de São Paulo/SP/Brasil.
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A REFORMA DA ASSISTÊNCIA PSIQUIÁTRICA NO BRASIL
Resumo: O campo da saúde pública, especialmente a partir do final dos anos 70 é marcado pelos debates em torno das mudanças do modelo de assistência psiquiátrica e a luta antimanicomial no país. A compreensão desse conjunto de transformações de práticas, saberes, valores culturais e sociais propostas para o campo do conhecimento que se ocupa da intervenção em pacientes com doença mental levando-se em conta as suas dimensões filosóficas, político-ideológicas e técnico-assistenciais se constituem, em seu substrato, na chamada Reforma da assistência psiquiátrica.
Descritores: Política de Saúde. Psiquiatria. Saúde Mental.
THE REFORM OF PSYCHIATRIC ASSISTANCE IN BRAZIL
Abstract: The field of public health, especially since the late 1970s, is marked by debates about changes in the model of psychiatric care and anti-asylum struggle in the country. The understanding of this set of transformations of practices, knowledge, cultural and social values proposed for the field of knowledge that deals with the intervention in patients with mental illness taking into account their philosophical, political-ideological and technical-assistance dimensions are constituted, in its substrate, in the so-called Reform of psychiatric care.
Keywords: Health Policy. Psychiatry. Mental health.
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O campo da saúde pública, especialmente a partir do final dos anos 70[1], é marcado pelos debates em torno das mudanças do modelo de assistência psiquiátrica e a luta antimanicomial no país. A compreensão desse conjunto de transformações de práticas, saberes, valores culturais e sociais propostas para o campo do conhecimento que se ocupa da intervenção em pacientes com doença mental levando-se em conta as suas dimensões filosóficas, político-ideológicas e técnico-assistenciais se constituem, em seu substrato, na chamada Reforma da assistência psiquiátrica.
A Reforma da Assistência Psiquiátrica, apesar de movimentar-se com história própria[2], é uma proposta de sucessão de novos paradigmas, esses intrínsecos, por exemplo, à Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde[3], ao Movimento Sanitário[4], a própria criação do Sistema Único de Saúde – SUS e a Quarta Conferência Internacional de Promoção da Saúde[5], entre outros.
Dias[6] defende que a política de saúde mental brasileira passou por uma revisão crítica do modelo hegemônico existente até então a partir de meados dos anos 1980, se constituindo na perspectiva da Reforma da Assistência Psiquiátrica, concebida no bojo da Reforma Sanitária e instalada no contexto do debate sobre a Reforma do Estado no Brasil nos anos 1990.
De acordo com o MS[7] a Reforma da Assistência Psiquiátrica, mais do que denunciar os manicômios como instituições de violências, propõe a construção de uma rede de serviços e estratégias territoriais e comunitárias, profundamente solidárias, inclusivas e libertárias.
Yasui[8] destaca que a Reforma da Assistência Psiquiátrica brasileira, ao propor a construção de um novo olhar sobre a loucura, sobre o sofrimento psíquico, apontou para a construção de novos saberes e de novas práticas sociais, em um processo semelhante à produção de conhecimento a partir de novos paradigmas sobre a verdade científica.
Dessa forma, a desinstitucionalização e, sobretudo, a desospitalização, ou seja, dar as costas ao hospital psiquiátrico, a assistência nosocomial realizada por e em uma instituição, reconhecidamente, de isolamento e confinamento se constituem na essência das propostas da Reforma da Assistência Psiquiátrica.
A I Conferência Nacional de Saúde Mental (1987)[9], estabeleceu no Brasil um marco nas discussões sobre o modelo hospitalocêntrico vigente, a criação de mecanismos de reversão e o resgate da cidadania do doente mental. De fato, as repercussões das discussões no mundo sobre novos modelos assistenciais associadas às discussões nacionais do papel do hospital psiquiátrico impulsionaram, nessa mesma época, a criação do Movimento Nacional de Luta Antimanicomial[10].
A II Conferência Nacional de Saúde Mental (1992)[11] – sob forte influência da Conferência Regional para a Reestruturação da Atenção Psiquiátrica na América Latina (1990), da IX Conferência Nacional de Saúde (1992) e em coesão com os eixos basilares da Reforma Sanitária Brasileira e as linhas reguladoras do SUS – foi o sítio de concentração dos debates entre os diversos setores sociais ligados à saúde mental, principalmente na urgência de uma reestruturação da atenção em saúde mental no Brasil. Essa CNSM empenhou-se em traduzir-se, no auge de um processo iniciado nos municípios, estados e no distrito federal, na matriz de princípios e diretrizes para a reformulação da atenção em saúde mental no Brasil.
Em 2001, após 12 anos de tramitação no Congresso Nacional, o Projeto de Lei – PL nº 3.657/89 é finalmente votado. A aprovação, no entanto, é de um substitutivo do PL original, que traz modificações importantes no texto normativo. Assim, a Lei Federal 10.216 redireciona a assistência em saúde mental, privilegiando o oferecimento de tratamento em serviços de base comunitária, dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas com transtornos mentais, mas não institui mecanismos claros para a progressiva extinção dos manicômios.[12]
A III Conferência Nacional de Saúde Mental (2001)[13], realizada após a aprovação da Lei 10.216/01, consolidou a Reforma da Assistência Psiquiátrica como política de governo, conferindo ao Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) o valor estratégico para a mudança do modelo assistencial.[14]
Os CAPS e/ou os NAPS[15] são dispositivos eficazes na diminuição de internações e na mudança do modelo assistencial.[16] Para o MS:
[…] um Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) ou Núcleo de Atenção psicossocial (NAPS) é um serviço de saúde aberto e comunitário do Sistema Único de Saúde (SUS). Ele é um lugar de referência e tratamento para pessoas que sofrem com transtornos mentais, psicoses, neuroses graves e demais quadros, cuja severidade e/ou persistência justifiquem sua permanência num dispositivo de cuidado intensivo, personalizado e promotor de vida. O objetivo dos CAPS é oferecer atendimento à população de sua área de abrangência, realizando o acompanhamento clínico e a re-inserção social dos usuários pelo acesso ao trabalho, lazer, exercício dos direitos civis e fortalecimento dos laços familiares e comunitários. É um serviço de atendimento de saúde mental criado para ser substitutivo às internações em hospitais psiquiátricos.[17]
Os CAPS, NAPS, CERSAMs[18] e outros tipos de serviços substitutivos que vem surgindo no país, são atualmente regulamentados pela Portaria GM/MS nº 336/02 e integram a rede assistencial, de natureza ambulatorial, do SUS. Os CAPS são classificados em tipos I, II, III, i (infância) e ad (álcool e drogas II), tendo especificações em termos de abrangência populacional, turnos de funcionamento e equipes.[19]
Em que pesem as controvérsias quanto aos resultados da Reforma da Assistência Psiquiátrica até o momento no país, vários autores e documentos oficiais chamam a atenção para a necessidade de uma melhor compreensão de como estão sendo avaliadas e quais são os resultados de algumas das medidas já em curso.
Para Costa[20] o desenrolar da Reforma da Assistência Psiquiátrica brasileira nos últimos anos fica evidente que, apesar de ainda incompletas quanto à consolidação das transformações já realizadas, as resoluções advindas desses eventos são pujantes e ainda mantém as características norteadoras dos rumos a serem empreendidos.
Sonenreich[21], Gastal et al. tem o entendimento de que nos primeiros anos do século XXI, começam a serem percebidos os efeitos deletérios da redução dos leitos hospitalares e da insuficiente estruturação dos modelos alternativos. Surgem movimentos da sociedade civil a exigir a revisão da legislação de 92 e destacando a necessidade de reabertura de vagas e leitos especializados.
Gentil[22] avalia que de fato, cerca de 10% do ‘povo das ruas’ está em estado psicótico [mais de 1.000, nas ruas de São Paulo], mas, ao contrário da solidariedade nos acidentes ou males súbitos de outra natureza, eles não recebem atenção. Muitos se encontram sem tratamento, com suas famílias desfavorecidas. De acordo com o autor as políticas que fecharam 80% dos leitos psiquiátricos nos últimos 25 anos, sem substituição por alternativas eficazes, resultaram na desassistência.
O TCU realizou auditoria em 2004[23] para avaliar as ações de atenção à saúde mental gerenciado pela SAS/MS, por meio da Coordenação Geral de Saúde Mental. Concluiu, entre outros aspectos, pela insuficiência da rede extra-hospitalar; dificuldade na capacitação dos recursos humanos; restrição de gastos dos municípios com pessoal em razão da Lei de Responsabilidade Fiscal; problemas de logística na aquisição e fornecimento de medicamentos; estigmatização dos beneficiários pela sociedade; avaliação deficiente das ações pela ausência de indicadores no PPA e inexistência de informações necessárias para a gestão das ações de saúde mental nos sistemas do SUS.[24]
O documento Reforma Psiquiátrica e política de saúde mental no Brasil[25] também avaliou os resultados da reforma, revelando, entre outros achados, que sem a potencialização da rede básica ou atenção primária de saúde, para a abordagem das situações de saúde mental, não é possível desenhar respostas efetivas para o desafio da acessibilidade.[26]
Dados divulgados pelo MS, em dezembro/2009[27], informam que a Reforma da Assistência Psiquiátrica no Brasil produziu os seguintes resultados no que se refere à rede assistencial e as modalidades terapêuticas disponíveis para o acesso dos portadores de doença mental: 1.467 CAPs[28]; 550 SRTs, contemplando 2.480 moradores; Programa de Inclusão Social pelo Trabalho, que somam 382 iniciativas em todo o país; 2.573 leitos reservados a pacientes com transtornos mentais em hospitais gerais; Em 2001, havia 52.962 leitos em hospitais psiquiátricos. Em 2009, foram reduzidos para 35.604; em 2001, havia 246 hospitais psiquiátricos no Brasil, muitos de grande porte (com até mil leitos). Em 2008, o número de hospitais psiquiátricos havia sido reduzido para 205.
Os dados apresentados – ainda que passíveis de contestação em função das subnotificações dos eventos em saúde, fato que compromete as informações disponíveis nos bancos de dados oficiais e de possíveis problemas metodológicos na aferição das ações, serviços, capacidade instalada e financiamento -, não desconsideram a realidade dos baixos índices de investimento no setor e a fragilidade de uma rede assistencial alternativa à internação hospitalar.
Ao contrário, estes dados convergem para algumas conclusões de pesquisas que constataram a escassez de leitos (segundo os critérios da OMS e do próprio Ministério da Saúde) tanto em hospitais especializados quanto em hospitais gerais; a inexpressividade da rede extra–hospitalar de assistência ao doente mental cuja implantação ainda não está concretizada de maneira igualitária[29]; e o hipofinanciamento público para a atenção à saúde mental no Brasil, especialmente se comparado ao que investem outros países na América do Sul, América do Norte e Europa.[30], [31], [32]
Deixando de lado o mérito das avaliações ou resultados da Reforma da Assistência Psiquiátrica no Brasil divulgados por tais pesquisas, principalmente por não ser o objetivo deste estudo, é importante destacar que quando a doença mental requer que o seu portador tenha um tratamento especializado em um hospital, também especializado, ou seja, em um hospital psiquiátrico, estando presentes determinadas condições, a possibilidade de êxito desse atendimento fica ampliado.
O êxito no tratamento pode ser entendido, nos casos de doença mental (grave), de surto psicótico, por exemplo, como a adoção de um conjunto de medidas visando à redução do risco de morte, sobretudo, aquelas mortes decorrentes de ações do próprio doente contra si ou terceiros.
Das condições para um tratamento especializado, três delas necessitam ser obrigatoriamente atendidas. A primeira é a que se refere ao próprio hospital psiquiátrico. Este deve se encontrar com as suas portas abertas e em condições de prestar um atendimento de qualidade.
Cardoso e Galera[33] admitem que a internação psiquiátrica “por ser um procedimento importantíssimo na configuração da assistência e evolução das principais doenças psiquiátricas, continua sendo um recurso muito utilizado”.
A legislação brasileira em saúde mental também não desconhece que há situações clínicas em que a internação hospitalar se faz prudente, sobretudo, nos casos de maior gravidade, em que assume, inclusive, um caráter imperativo.[34]
A segunda diz respeito à disponibilidade de leitos. O número de leitos psiquiátricos deve ser suficiente para atender a população. O fato de existir uma política de desospitalização em curso, esta não deve significar, mesmo que possa parecer um contrassenso, que leitos psiquiátricos sejam desnecessários em quantitativos compatíveis com o perfil epidemiológico da população, como uma entre as várias alternativas terapêuticas que uma rede de atenção ao doente mental deveria oferecer.[35]
A terceira destina-se ao acesso pelo paciente ao leito, que deve ser obtido sem maiores esforços.
Não resta dúvida que o tratamento da doença mental, mesmo que na presença de um quadro clínico que requeira a internação hospitalar – seja ela em hospitais gerais ou psiquiátricos -, constitui-se em um tema cuja discussão encontra-se aberta e inacabada.
Frente a essa questão, Botega[36] chama a atenção para o fato de que tal polêmica tem sido marcada por posturas políticas e doutrinárias conflitantes, o que torna o debate mais complexo do que uma simples adesão a opções técnicas diferentes.
Referência:
Weber CAT. Residenciais Terapêuticos: O Dilema da Inclusão Social de Doentes Mentais. Porto Alegre: EDIPUCRS, 2012.
NOTA: Este artigo é um recorte da Parte I, Rumos da Saúde Mental no Brasil após 1980, do livro Residenciais Terapêuticos: O Dilema da Inclusão Social de Doentes Mentais, para publicação na Psychiatry online Brasil. Part of the International Journal of Psychiatry – ISSN 1359 7620 – A trade mark of Priory Lodge Education LTD.
[1]O ano de 1978 costuma ser identificado como o de início efetivo do movimento social pelos direitos dos pacientes psiquiátricos em nosso país. O Movimento dos Trabalhadores em Saúde Mental (MTSM), movimento plural formado por trabalhadores integrantes do movimento sanitário, associações de familiares, sindicalistas, membros de associações de profissionais e pessoas com longo histórico de internações psiquiátricas, surge neste ano (Brasil, 2005).
[2]Brasil, 2005.
[3]A Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde, reunida em Alma-Ata, expressou a necessidade urgente de todos os governos, de todos os que trabalham nos campos da saúde e do desenvolvimento e da comunidade mundial, de promoverem a saúde de todos os povos do mundo (Weber, 2006, p. 100).
[4]Movimento de intelectuais, da academia e profissionais da saúde – na década de 80 no Brasil –, cujo ideário buscava a construção de um Estado Social, compreendida a saúde enquanto direito de cidadania e a participação da população na construção e usufruto das políticas públicas do setor saúde sob efetivo controle social (Weber, 2006, p. 70).
[5]A Quarta Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde, realizada em Jacarta, foi a primeira a ter lugar em um país em desenvolvimento e a incluir o setor privado no apoio à promoção da saúde (Weber, 2006, p. 101).
[6]Dias, 2007.
[7]Disponível em http://portal.saude.gov.br/portal/saude/visualizar_texto.cfm?idtxt=29814&janela=1.
[8]Yasui, 2006.
[9]A realização da I Conferência Nacional de Saúde Mental, em desdobramento à 8ª Conferência Nacional de Saúde, representa um marco histórico na psiquiatria brasileira, posto que reflete a aspiração de toda a comunidade científica da área, que entende que a política nacional de saúde mental necessita estar integrada à política nacional de desenvolvimento social do Governo Federal (Da apresentação do Relatório Final da I CNSM, 1987, p. 9).
[10]O Movimento Nacional de Luta Antimanicomial (MNLA) é uma articulação social, criada em 1987 (Encontro dos Trabalhadores em Saúde Mental, ocorrido em 18/05/1987, no município de Bauru/São Paulo), e presente em todo território nacional. Baliza-se pelo fechamento de hospitais psiquiátricos no país, pela promoção de uma nova forma de atenção à saúde para as pessoas com sofrimento psíquico. No calendário nacional brasileiro, o dia 18 de maio é a data comemorativa do MNLA.
[11]Da apresentação do Relatório Final da 2ª CNSM: […] O presente relatório reflete este momento de descobertas e consolida as propostas construídas ao longo de um processo vivido em cada recanto deste país, através da abertura de um amplo debate junto à população, da criação de novos serviços, da produção de conhecimento e de mudanças nas legislações nacional, estadual e municipal […] (1994, p. 5).
[12]Brasil, 2001.
[13][…] Nesta III Conferência, já através do seu título, o tema central das discussões estava solidamente vinculado ao tema mundial proposto pela Organização Mundial da Saúde para o ano de 2001, “Cuidar, sim. Excluir, não”, afirmativo de uma ética e de uma direção fundamental para o campo da atenção psiquiátrica e em saúde mental […]. (Da Apresentação do relatório final da III CNSM, 2002, p. 14-15).
[14]Gastal et al., 2007.
[15]Os NAPS/CAPS foram criados oficialmente a partir da Portaria GM 224/92 e eram definidos como “unidades de saúde locais/regionalizadas que contam com uma população adscrita definida pelo nível local e que oferecem atendimento de cuidados intermediários entre o regime ambulatorial e a internação hospitalar, em um ou dois turnos de quatro horas, por equipe multiprofissional” (Brasil, 2004, p. 12).
[16]Brasil, 2004, p. 12.
[17]Brasil, 2004, p. 13.
[18]CERSAMs – Sigla para definir Centro de Referência em Saúde Mental. Para uma leitura mais detalhada sobre o funcionamento e complexidade dos CAPS, ver Portaria GM/MS nº 336, de 19 de fevereiro de 2002.
[19]Brasil, 2002a.
[20]Costa, 2002.
[21]Sonenreich, 2005.
[22]Gentil apud Earley, 2009, p. VIII. De acordo com Gentil não existem vagas suficientes sequer para internação de casos graves atendidos nos pronto-socorros. […] Todos reconhecem a necessidade de hospitalização até que o paciente tenha condições de ser atendido na comunidade. Os ‘Centros Comunitários de Saúde Mental’ [os CMHC da era Kennedy, nos Estados Unidos] e os ‘Centros de Atenção Psicossocial’ [os CAPs do modelo basagliano, no Brasil] não são adequados para pessoas com transtornos graves ou comportamento violento. As unidades psiquiátricas em hospitais gerais são raras no Brasil e o número de leitos desse tipo está congelado há mais de 10 anos.
[23]Para leitura completa do Relatório, do Voto e do Acórdão nº 654/2005-TCU – Plenário, acessar o endereço eletrônico: www.tcu.gov.br/avalicaodeprogramasdegoverno
[24]Brasil, 2005d, p.11.
[25]Para uma leitura mais detalhada ver: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. DAPE. Coordenação Geral de Saúde Mental. Reforma psiquiátrica e política de saúde mental no Brasil. Documento apresentado à Conferência Regional de Reforma dos Serviços de Saúde Mental: 15 anos depois de Caracas. OPAS. Brasília, novembro de 2005.
[26]Brasil, 2005c, p. 44-47.
[27]Disponível em: http://portal.saude.gov.br/portal/saude/visualizar_texto.cfm?idtxt=29814&janela=1 Acesso em 11/04/2010.
[28]Estudo inédito do Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo (CREMESP), divulgado no dia 23 de março de 2010, revelou falhas importantes no funcionamento dos Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), responsáveis pela assistência em saúde mental no Sistema Único de Saúde (SUS). Foram avaliados 85 CAPS, uma amostra significativa dos 230 centros em funcionamento em todo o Estado de São Paulo. Realizado em 2008 e 2009 pelo Departamento de Fiscalização do CREMESP, o levantamento também contou com a participação de especialistas de várias instituições. O roteiro de vistorias do CREMESP teve como referência o cumprimento da Portaria do Ministério da Saúde Nº 336/2002, que define as regras para o funcionamento dos CAPS. Os CAPS são hoje os principais serviços de atendimento a pessoas com transtornos mentais graves e persistentes, incluindo a dependência de álcool e drogas. Apontados como substitutivos dos hospitais psiquiátricos, os CAPS integram a Política Nacional de Saúde Mental, conforme a Lei Federal 10.216/2002. Vale destacar que mais de 10% da população geral brasileira necessita de algum atendimento em saúde mental seja ele contínuo ou eventual. Os CAPS são classificados pelo Ministério da Saúde em diferentes modalidades (I, II e III), em ordem crescente de porte, capacidade operacional, complexidade de atendimento e cobertura populacional. Existem também CAPS para atendimento de crianças e adolescentes e CAPS para tratamento de dependentes de álcool e outras drogas. O estudo do CREMESP avaliou todas as modalidades de CAPS, localizados na capital e no Interior do Estado. Dentre os principais resultados, destacam-se: 42,0% dos CAPS não contavam com retaguarda para internação psiquiátrica; 31,3% não tinham retaguarda para emergências psiquiátrica; 66,7% não disponibilizam atendimento médico clínico na unidade; dentre os 33,3% que realizam este tipo de atendimento, 25% o fazem de maneira sistemática e 8,3% apenas ocasionalmente; 25,3% não tinham retaguarda para emergências médicas clínicas; 69,4% dos CAPS avaliados fizeram referência à falta de profissionais. Em 50 CAPS não existiam médicos clínicos. Em dez CAPS álcool e droga e em nove CAPS infantil havia um único psiquiatra disponível. 16,7% não tinham responsável médico; mesmo entre os que tinham responsável médico, 66,2% dos serviços não possuíam registro no CREMESP, o que é obrigatório; 30% dos CAPS III (de maior complexidade) não acataram a legislação no que se refere à “atenção contínua durante 24 horas diariamente, incluindo feriados e finais de semana”; 20% dos prontuários médicos apresentaram pelo menos uma falha, como letra ilegível, falta de projeto terapêutico individualizado para o paciente, falta de controle laboratorial para os psicotrópicos utilizados e ausência de formalização de concordância, por parte do paciente ou responsável, com o tratamento utilizado; 27,4% dos CAPS não mantinham articulação com recursos comunitários para a reintegração profissional dos pacientes; 29,8% não mostraram integração com outros serviços da comunidade; 45,2% dos centros avaliados não realizavam capacitação das equipes de profissionais de saúde de atenção básica e 64,3% não faziam supervisão técnica para os membros dessas equipes. Para uma leitura mais detalhada ver CREMESP, 2010.
[29]Gastal et al., 2007.
[30]ABP, 2006,
[31]Andreoli et al., 2007.
[32]CREMESP, 2010.
[33]Cardoso e Galera, 2011, p. 88.
[34]Brasil, 2004d.
[35]Botega, 2011.
[36]Botega, 2011.