Leonardo Cardoso Portela Câmara
Neuropsicólogo, mestre e doutorando pela UFRJ
E-mail: [email protected]
Resumo. O comprometimento cognitivo leve (CCL) é considerado um estágio de transição entre o envelhecimento normal e uma síndrome demencial. Reconhecer suas diretrizes diagnósticas e fundamentos clínicos é importante para o psiquiatra e psicólogo clínicos. Apresentamos aqui uma breve revisão com diretrizes essenciais para orientação do clínico. Palavras chaves: déficit cognitivo, comprometimento cognitivo leve, CCL, teste neuropsicológico.
Summary. The mild cognitive impairment (MCI) is considered a transition stage between normal aging and a dementia syndrome. Recognizing your diagnostic guidelines and clinical fundamentals is important for the clinical psychiatrist and psychologist. We present here a brief review with essential guidelines for clinical guidance. Keywords: cognitive impairment, mild cognitive impairment, MCI, neuropsychological testing.
O comprometimento cognitivo leve (CCL) é um constructo que vem recebendo, nos últimos quinze anos, uma maior atenção por parte dos pesquisadores (Petersen, 2009). Ele pode ser definido como um estágio intermediário entre o funcionamento cognitivo normal no envelhecimento e um quadro demencial. Ainda que uma pessoa que apresente CCL não venha, necessariamente, a desenvolver uma demência – podendo, inclusive, reverter seu funcionamento cognitivo para um estágio anterior ao CCL – ainda assim, dizíamos, evidências substanciais na literatura indicam que uma pessoa com CCL tem risco alto de seu quadro evoluir para uma demência (Roberts & Knopman, 2013).
O objetivo deste artigo é apresentar, de modo breve, o que é o comprometimento cognitivo leve, os seus critérios clínicos, a lógica de sua classificação, a possível trajetória evolutiva de cada tipo específico de CCL e, por fim, o papel que o neuropsicólogo pode desempenhar junto ao paciente e seu médico.
Clínica
O comprometimento cognitivo leve é um conceito que se baseia, sobretudo no funcionamento cognitivo do paciente. Isso significa dizer que diversas funções cognitivas, como memória, atenção, linguagem, funções executivas e habilidades visuoconstrutivas estão envolvidas no conceito. Entretanto, ainda que a cognição seja o fator mais importante para a caracterização do CCL, o clínico deve levar em consideração outros elementos, como a funcionalidade do idoso e, claro, a ausência de um quadro demencial. Os critérios clínicos que sugerem uma possível presença de CCL são (Roberts & Knopman, 2014): (1) queixa subjetiva de prejuízo ou declínio cognitivo; (2) evidência objetiva de comprometimento cognitivo; (3) funcionalidade normal nas atividades da vida diária; e (4) ausência de demência.
Percebe-se que, dentro dos critérios mencionados, a cognição aparece tanto na queixa subjetiva do próprio paciente, quanto na evidência objetiva de seu prejuízo (que se faz através de uma avaliação neuropsicológica por meio da aplicação de testes padronizados). Geralmente, os pacientes vêm ao consultório dizendo que sua memória tem falhado (e os familiares corroboram isso). Entretanto, nem sempre é a memória que está prejudicada – ou somente ela –, mas outra função cognitiva, como a atenção, por exemplo. Uma avaliação neuropsicológica é capaz de produzir um retrato do funcionamento cognitivo do paciente, a fim de esclarecer quais funções cognitivas estão de fato comprometidas.
Verifica-se, ainda, que, nos critérios clínicos de CCL há a preservação da funcionalidade do paciente: ou seja, mesmo havendo prejuízo em alguma função cognitiva, ele continua fazendo suas atividades rotineiras com algum grau de autonomia, como ir à padaria, usar o telefone ou pegar um ônibus. Por fim, o CCL e a demência são duas entidades mutuamente excludentes: se uma está presente, a outra deve estar ausente. Se o paciente apresenta um quadro de demência, é evidente que ele não pode ter CCL, uma vez que este último é definido como um estágio de transição entre o envelhecimento normal e a demência, não se confundindo nem com um, nem com outro.
Classificação
No comprometimento cognitivo leve, apenas uma ou algumas funções cognitivas se encontram comprometidas, ao passo que o restante das funções estão preservadas. Devido a essa heterogeneidade, classifica-se o CCL em diferentes tipos, os quais, como veremos, apresentam correlação com o desenvolvimento de certos quadros demenciais e/ou psiquiátricos (Petersen, 2003; 2009). Essa correlação torna mais robusta a classificação do CCL em diferentes tipos. Antes de prosseguirmos, cabe uma advertência. Encontram-se na literatura diferentes formas de classificar o comprometimento cognitivo leve. O DSM-5, por exemplo, possui uma categoria nosológica denominada de “transtorno neurocognitivo leve”, sendo ela dividida em “transtorno cognitivo leve devido a Doença de Alzheimer”, “transtorno cognitivo leve devido a Doença do príon”, e assim por diante (American Psychiatric Association, 2014). A classificação que será doravante apresentada, contudo, se baseia em uma lógica diferente da do DSM-5: ela elege o comprometimento ou não de uma ou diversas funções cognitivas para definir os diferentes tipos de CCL.
O primeiro eixo de análise dessa classificação se baseia na funcionalidade da memória, compreendendo a distinção entre CCL amnéstico e CCL não-amnéstico (Barbosa, Faria, Alves, Lima, Novaes & Fichman, 2015). No CCL amnéstico, a memória está comprometida; já no CCL não-amnéstico, ela está preservada. Uma vez feita essa distinção, efetua-se uma segunda divisão, que concerne, agora, à amplitude de funções comprometidas. Se o paciente possui somente uma função cognitiva prejudicada, então o quadro é designado como CCL de domínio único. Se, contrariamente, ele possui mais de uma função cognitiva comprometida, o CCL é considerado como de múltiplos domínios.
Juntando esses dois processos de classificação, chega-se a quatro tipos de comprometimento cognitivo leve (Barbosa et al., 2015): CCL amnéstico de domínio único, o qual somente a memória está prejudicada; CCL amnéstico de múltiplos domínios, o qual a memória e pelo menos mais uma função cognitiva (como a atenção, a função executiva, a linguagem, etc.) encontram-se comprometidas; o CCL não-amnéstico de domínio único, em que apenas uma função cognitiva – que não seja a memória – está deficitária; e, por fim, o CCL não-amnéstico de múltiplos domínios, o qual duas ou mais funções cognitivas que não a memória estão prejudicadas.
O mapa mental abaixo busca esclarecer a classificação dos diferentes tipos de comprometimento cognitivo leve, cada qual com um exemplo de funções cognitivas prejudicadas a fim de ilustrá-los.
Evolução
A depender do tipo de comprometimento cognitivo leve que o paciente apresenta, pode-se definir uma possível trajetória evolutiva do quadro, seja para um tipo específico de demência, seja para um transtorno psiquiátrico (Petersen, 2009). Em outras palavras, o CCL pode ser uma “forma incipiente” de certas síndromes demenciais (Petersen, 2003). Contudo, é preciso destacar que a presença de um quadro de CCL não é uma causa suficiente e nem necessária para que haja a conversão para uma demência.
O CCL amnéstico de domínio único pode evoluir para uma Doença de Alzheimer e/ou uma depressão. O CCL amnéstico de múltiplos domínios pode, por sua vez, levar a uma Demência de Alzheimer, uma Demência Vascular e/ou a uma depressão. O CCL não-amnéstico de domínio único, principalmente quando a função cognitiva prejudicada é a função executiva (Petersen, 2003), pode evoluir para uma Demência Fronto-Temporal. Por fim, o CCL não-amnéstico de múltiplos domínios pode levar a uma Demência de Corpos de Levy (frequentemente quando as habilidades visuoconstrutivas estão deficitárias) (Petersen, 2003) ou a uma Demência Vascular.
O mapa mental abaixo sintetiza as informações sobre a possível trajetória evolutiva que cada tipo de comprometimento cognitivo leve pode levar.
O papel do neuropsicólogo
A avaliação neuropsicológica possui uma importância essencial em relação ao comprometimento cognitivo leve devido a alguns fatores. Em primeiro lugar, o interessado pela avaliação – seja o próprio paciente ou sua família – pode interpretar, equivocadamente, certas alterações como sendo sintomas de uma demência: por exemplo, o paciente idoso começa a ter queixa subjetiva de memória, pois, segundo ele, sempre teve uma memória boa, e, a partir disso, acredita estar iniciando uma demência. Neste caso, a avaliação neuropsicológica é capaz de identificar o quadro de CCL, afastando ou, ao menos, interrogando um possível diagnóstico de demência.
Daí porque a avaliação neuropsicológica é uma grande aliada a esse processo decisório complexo o qual chamamos diagnóstico: a partir de uma avaliação neuropsicológica, o neurologista ou psiquiatra podem, integrando seus resultados com informações oriundas da observação clínica e de exames, chegar a um diagnóstico do paciente e verificar, por exemplo, que não é o momento de prescrever um medicamento para tratar Doença de Alzheimer, pelo único motivo que o paciente não sofre desta moléstia, mas de um CCL.
Constatado que há, realmente, um quadro de CCL, a avaliação neuropsicológica é capaz de identificar quais funções cognitivas estão prejudicadas – assim como a magnitude do comprometimento –, e quais funções estão preservadas. A partir dessa identificação, o neuropsicólogo é capaz de entender e explicar ao paciente de que maneira as funções cognitivas comprometidas estão afetando a sua vida, indicando de que forma seu quadro cognitivo se relaciona à queixa inicial do paciente. Assim, continuando com o exemplo anterior, o idoso que sente que sua memória está prejudicada (o que é uma queixa genérica e vaga) pode vir a entender, após a avaliação neuropsicológica, que na verdade sua memória está preservada; o que o faz ter tal impressão é um déficit na atenção e no controle inibitório.
Uma vez circunscritas as funções cognitivas comprometidas e preservadas, o neuropsicólogo procura, em cooperação com o paciente e sua família, desenvolver estratégias para compensar o prejuízo que as funções cognitivas comprometidas podem estar acarretando na vida do paciente, aproveitando-se, para isso, as funções preservadas. Assim, o idoso que queixava-se de um declínio de memória e que aprendeu, após a avaliação neuropsicológica, que está tendo um problema de atenção – particularmente em conseguir inibir os processos automáticos e ativar um processo mais controlado – pode desenvolver certas estratégias para, antes de realizar determinada ação, concentrar sua atenção nela a fim de realizar uma etapa de cada vez.
Por fim, a avaliação neuropsicológica é essencial para avaliar pacientes com comprometimento cognitivo leve, porque, a partir do momento em que é detectado um quadro de CCL, passa-se a monitorar (ou a manter uma vigilância) quanto ao funcionamento cognitivo do paciente. Recomenda-se, a depender do caso, que se realize uma reavaliação em um período de seis meses ou de um ano, para acompanhar o desempenho das funções cognitivas. Neste sentido, pode-se acompanhar a evolução do quadro do idoso, verificando se, no exemplo citado, sua função atencional e controle inibitório pioraram, mantiveram-se estáveis ou se reverteram para um perfil neuropsicológico de envelhecimento normal, assim como se outras funções cognitivas começaram a apresentar um desempenho deficitário. De acordo com essa evolução, o psiquiatra, o neurologista e o neuropsicólogo podem rever as estratégias adotadas anteriormente, adicionar novas ou, mesmo, detectar o início da conversão do CCL em um quadro demencial.
Conclusão
Com o envelhecimento da população brasileira, os profissionais de saúde vêm atendendo mais idosos em suas práticas. Os transtornos neurodegenerativos, como a Doença de Alzheimer e outras demências, tornaram-se, nas últimas décadas, uma questão de saúde pública e um desafio para as ciências médicas (Roberts & Knopman, 2013). A detecção precoce do comprometimento cognitivo leve é essencial para traçar estratégias com o idoso a fim de preservar sua autonomia, assim como para realizar as adaptações necessárias no âmbito familiar para melhor acolhê-lo e cuidá-lo. Além disso, intervenções precoces – como reabilitação neuropsicológica, tratamento psiquiátrico e exercícios físicos – podem reduzir e mesmo interromper o declínio cognitivo de pacientes com CCL (Roberts & Knopman, 2013). Em síntese, é importante o profissional de saúde – principalmente aquele que lida com pacientes idosos – saber sobre o CCL e suas possíveis implicações sobre a vida presente e futura dessas pessoas.
Referências
American Psychiatric Association. (2014). Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais: DSM-5. Porto Alegre: Artmed, 2014.
Barbosa, E.; Faria, C.; Alves, H.; Lima, D.; Novaes, R.; Fichman, H. (2015). Perfis neuropsicológicos do Comprometimento Cognitivo Leve (CCL). Neuropsicologia Latinoamericana, 7(2), pp. 15-23.
Petersen, R. (2003). Conceptual overview. In Ron Petersen (ed.), Mild cognitive impairment: aging to Alzheimer’s disease. Oxford: Oxford University Press.
Petersen, R.; Roberts, R.; Knopman, D.; Boeve, B.; Geda, Y.; Ivnik, R.; Smith, G.; Jack Jr., C. (2009). Mild cognitive impairment: ten years later. Arch. Neurol., 66(12).
Roberts, R.; Knopman, D. (2013). Classification and epidemiology of MCI. Clin. Geriatr. Med., 29(4).