Dezembro de 2024 – Vol. 29 – Nº 12
Rogério Göttert Cardoso
Médico Psiquiatra
Resumo: o texto descreve sinteticamente como a humanidade demorou mais de dois
mil anos de evolução para entender e reconhecer os transtornos da mente, as
dificuldades para enfrentar, resolver e bem conduzir o manejo dos doentes mentais em
geral e destes quando da prática de crimes, a maneira como o Brasil estruturou o
atendimento desta população com os Hospitais de Custódia e Tratamento Psiquiátrico
(HCTp) neste último século para bem atender esta população, as funcionalidades e
responsabilidades dos HCTp, assim como as consequências, danos e prejuízos à
sociedade e a estes pacientes com o fechamento destas instalações.
Histórico
O transtorno da mente da qual possuímos registros mais antigos é o da
Epilepsia. A etimologia da palavra “Epi”, que vem de cima e “lepsis”, abater foi,
durante séculos – possivelmente 20 séculos -, decorrente da crença de sua causa:
acreditava-se que a pessoa que caia ao chão com uma convulsão estava recebendo o
diabo, que chegava por cima e o abatia. A ‘compreensão’ incluía duas formas: a total,
na qual o sujeito cai ao solo e se debate (hoje conhecida como ‘convulsão tipo grande
mal’) e a parcial, no qual a pessoa apresenta alterações das ideias, do humor e do
comportamento, denominada de ‘possessão demoníaca’. 1 O Direito Romano pretérito
os chamava de “endemoniados” e, quando agitados de “furiosos”; os que tinham
pouco raciocínio eram considerados “mentecaptos”, isto é, tinham a ‘mente capturada’
(hoje são considerados portadores de retardo mental). O Direito Grego, por sua vez,
os chamava de “energúmenos”, cuja significado é ‘endiabrados’. Hipocrates (460-377
aC) criticava tal vinculação entre a Epilepsia e o diabo 2 e Asclepíades Betiniensis,
médico grego, em 150 aC usou o termo “alienatio mentie” 1 para estas pessoas,
oferecendo uma compreensão médica para as crenças místicas da época.
Estes indivíduos, considerados possuídos pelo demônio, eram temidos e
evitados pelos demais sendo, consequentemente, marginalizados. Os agrupamentos
humanos os expulsavam das aldeias e houve um período no qual barqueiros eram
pagos para levá-los para longe: esses barcos com ‘endemoniados’ eram chamados de
‘Naus dos Loucos’. 3 Muitas embarcações – geralmente precárias – afundaram e seus
passageiros afogaram; as naus que conseguiram concluir a viagem abandonaram
seus passageiros em terras inóspitas onde não sobreviveram. Além disso, estes
portadores de transtornos da mente, na medida que eram temidos por estarem
possuídos pelo demônio, quando ‘incomodavam’ despertavam irritação e ira ao seu
entorno e eram, então, castigados, dando origem à expressão – até hoje ainda ouvida
– de ‘loucos de dar com pau’.
Mesmo a passagem dos séculos não modificou estas crenças: em 1484 foi
publicado o livro “Malleus Maleficarum” (em português traduzido como ‘Martelo das
Bruxas”) 4 destinado a instruir os inquisidores a “identificar os casos de possessão
demoníaca e como proceder”. 5 Em 1576 Jerônimo Mengui de Viadana (1529-1609)
publicou o “Compêndio da arte exorcista” que explicava “as estupendas operações do
demônio para dominar a mente humana e os modos de ação demoníaca sobre o
cérebro”. 5
Por outro lado, Johann Weyer (1515-1588), médico holandês, publicou em
1563 o livro “De Praestigis daemonum” 6 (em tradução livre ‘Da ilusão do demônio’).
Ele formou-se em Paris e foi o médico do Duque de Cléves. Atendendo a nobreza do
ducado identificou que as alterações de comportamento dos nobres não eram
diferentes das conações da população em geral, concluindo que as doenças atribuídas
ao demônio (e à feitiçaria) eram provenientes de causas naturais, registrando suas
descobertas e publicando-as.
Neste interim, em 1409, em Valencia, Espanha, o frei Juan Gilbert Jofré – com
a aprovação do rei Martin, ‘O Humano’ – fundou o primeiro “Hospitium”: 7 (o nome
deriva do conceito de ‘hospitalidade’). A experiência foi tão exitosa que nos cento e
cinquenta e sete anos seguintes foram fundados hospícios em Barcelona (1412),
Zaragoza (1425), Sevilha (1436), Valadolid (1480), Maiorca (1456), Toledo (1480),
Granada (1527) e Madrid (1566). Em 1567 na cidade do México, possivelmente o
primeiro na América Latina. Nos hospícios os doentes não mais eram hostilizados,
marginalizados, afogados, agredidos, não eram castigados nem abandonados à
própria sorte, mas – ao contrário – eram acolhidos e cuidados. Este novo paradigma
possibilitou verificar que tais pessoas não eram demoníacos, mas pessoas
perturbadas.
Assim, a sociedade passou a considerar os enfermos da mente de forma
acolhedora. Entretanto, ainda não sabiam como tratá-los efetivamente. Desta forma,
os enfermos mais agitados que não respondiam adequadamente aos manejo
acolhedor restavam amarrados (“loucos de amarrar em poste”), acorrentados ou, até
mesmo, trancafiados.
Quase quatro séculos depois, em 1791, Joseph Daquin (1733-1815) escreveu
o livro “Philosophie de la folie”, 8 (em tradução livre ‘psicopatologia da loucura’) no qual
recomendava “a abolição dos grilhões e da reclusão em celas por ser nocivo aos
alienados”: aplicou seus conceitos com sucesso no Hospital de Chambéry, na cidade
de Savóia, (na época um reino, atualmente uma província francesa). Alguns anos
depois, em 1795, Philippe Pinel (1745-1826) removeu as correntes das pacientes do
Asylum de Paris, que albergava mulheres insanas. Ambos propunham um tratamento
preservador. Pinel criticava a sangria, tratamento utilizado à época, e afirmava que se
os doentes ficassem em quartos individuais com boa higiene e alimentação,
praticassem exercícios e passeios, melhorariam. 9 Jean Baptiste Pussim (1746-1811),
colaborar de Pinel, tratava os doentes com carinho e despedia os cuidadores que
batessem ou os humilhassem. Entretanto, não sabiam como limitar a agressividade
dos mais violentos e ‘não controláveis’ com o que Pussim introduziu o uso da camisa
de força. 1
Assim, de 460 aC (pelo menos) até o fim do século 18 – durante mais de dois
mil anos – a sociedade evoluiu do antigo rechaço, medo e maus tratos aos enfermos
da mente até um modelo acolhedor representado pelo hospício. Concomitantemente a
esta evolução, quando alguém praticava um crime era encaminhado às prisões; a
Justiça julgava e, se considerava culpado, o segregava em estabelecimentos
prisionais. Portanto, os desajustados de comportamento eram enviados para as
prisões e os doentes mentais para os hospícios. Quando os doentes praticavam um
ilícito eram enviados – como criminosos – para as cadeias. Porém, estes enfermos da
mente não se adaptavam aos estabelecimentos penitenciários. Esta observação foi
corroborada por situações ocorridas como a de Margarida Nicolson: em 1786 ela
tentou assassinar o Rei George III em Londres; foi julgada e considerada insana e
recolhida à prisão; entretanto, não se adaptou ao estabelecimento e, posteriormente,
foi transferida para o Asilo de Bethehem (Londres). Quatro anos depois, em 1790,
John Frith arremessou uma pedra na Carruagem Real: julgado insano, também não se
adaptou ao presídio e foi encaminhado ao hospício. Dez anos após, em 1800, Hadfield
atacou o rei no teatro e, alienado mental, igualmente não se adaptou à prisão, sendo
transferido a um hospício. 1 Gradativamente constatou-se que o modelo de hospício era
adequado para os doentes mentais assim como a prisão para os criminosos. Mas os
doentes mentais criminosos não se ajustavam em nenhuma destas modalidades de
cuidados. Os países anglo-saxões, percebendo a necessidade de um terceiro modelo
para atender os doentes mentais que praticassem ilícitos inovaram e criaram os
manicômios judiciais: em Auburn, New York, em 1850 foi inaugurado o primeiro
hospital psiquiátrico que hoje chamaríamos de custódia; em 1863, em Crowthorne,
Berkshire, Inglaterra, foi estabelecido o primeiro hospital de custódia inglês. Em 1908 o
Rampton Secure Hospital, em Nottinghamshise entrou em funcionamento, também
chamado de “Criminal Lunatic Asilum”. E a partir desta experiência exitosa novas
instalações de tratamento custodial foram fundadas em vários países: na Itália a Casa
Penal para Inválidos, em Anversa, em 1876; em Fiorentina em 1886; Reggio Emília
em 1892 e Nápoli em 1922. A França optou por criar pavilhões para insanos em áreas
penitenciárias. A evolução acima descrito possibilitou que a sociedade e a ciência
entendessem a necessidade de um atendimento com características custodiais para
os doentes mentais criminosos que não se adaptavam nem em estabelecimentos
penitenciários, nem em hospícios comuns.
No Brasil, até 1903, esta população restava aprisionada nas cadeias; neste ano
foi fundada a Secção Lombroso na área do Hospício Nacional e, em 1921, foi fundado
o primeiro Manicômio Judicial do Brasil (e da América Latina) no Rio de Janeiro, nesta
época capital do país. Em 1925 foi criado o Manicômio Judicial do Rio Grande do Sul
(RS) 10 pelo psiquiatra Dr. Jacintho Godoy que posteriormente batizou-o de Instituto
Psiquiátrico Forense Dr. Maurício Cardoso (IPFMC) em homenagem a este jurista.
Nos anos seguintes foram instalados os HCTps de Minas Gerais (1929), São Paulo
(1934) e assim sucessivamente na maioria dos estados brasileiros. O país chegou a
possuir 25 HCTps. 11
Se por um lado a compreensão das diferenças entre os indivíduos foi
adequadamente mais bem compreendida, conforme visto até aqui, por outro lado o
pouco e insuficiente conhecimento sobre os mecanismos do adoecimento não
possibilitava estabelecer um eficaz tratamento: os cuidados acolhedores, respeitosos e
compassivos ajudavam, mas não eram suficientes para a população que apresentava
doença mental, uma significativa parcela da humanidade. Esta situação iniciou a
mudar com algumas descobertas como a de Ugo Cerletti (1877-1963) que descobriu
os benefícios da eletroconvulsoterapia, o que possibilitou ajudar a abreviar crises de
doentes graves, bem como mitigar o sofrimento dos enfermos e reduzir a necessidade
das contensões físicas; Manfred Sakel (1900-1957) descobriu a possibilidade de obter
uma convulsão com doses de insulina, o que foi uma alternativa à eletroconvulsão por
um período; Mayerson propôs a arteterapia, terapia de grupo e hidroterapia; Julius
Wagner-Jauregg em 1917 estabeleceu a malaraioterapia: esta técnica salvou milhares
de portadores da neurolues da morte ou do agravamento da demência até a
descoberta da penicilina em 1940; desde então quadros demenciais sifilíticos são
extremamente raros. Sua descoberta rendeu-lhe o Prêmio Nobel de Fisiologia e
Medicina em 1927. A síntese da clorpromazina em 1950 por Charpentier e a
descoberta de sua ação antipsicótica e tranquilizante em 1952 por Delay, da ação
antidepressiva e tranquilizante da imipramina por Kunh em 1957, da ação
estabilizadora do lítio em 1949 por Cade e o uso como tal a partir de 1960, mudaram
espetacularmente o panorama mundial: a partir da década dos anos 50 os pacientes
passaram a ser tratados com os psicofármacos acima nominados – e outros,
posteriormente desenvolvidos – permanecendo em suas casas – sem necessitar
hospitalizar na maciça maior parte das vezes – e aqueles já internados que
respondiam favoravelmente a estes medicamentos puderam receber alta dos hospitais
e retornar para suas comunidades e manter o tratamento medicamentoso em suas
residências.
Uma exceção a esta situação era a dos doentes mentais que haviam recebido,
do Poder Judiciário, uma medida de segurança por ilícitos praticados quando
portadores de doença mental e com nexo causal entre a doença e o crime; estes,
mesmo respondendo aos tratamentos acima referidos permaneciam internados por
força de lei, pois a legislação 12 – da época e até hoje – determina que para o indivíduo
receber sua liberdade a periculosidade esteja cessada. (A periculosidade é identificada
pela prática do crime e prognosticada como de possível reincidência pela
reagudização da enfermidade que a determinou). A exigência legal para a concessão
da alta/liberdade era – e ainda é – que o risco de reincidência (periculosidade na
legislação) fosse reduzido à média do risco da população em geral. Esta conclusão
não é fácil de afirmar para o psiquiatra forense, pois depende da doença, do enfermo,
do meio ambiente e familiar do mesmo e dos recursos terapêuticos de sua
comunidade para mantê-lo sob tratamento e avaliação continuada, entre outros
aspectos. Incluir todas estas variáveis em uma Verificação de Cessação de
Periculosidade (VP), os laudos exigidos para que o Judiciário conceda a liberdade,
costuma ser bastante complicado pois é uma avaliação prognosticadora, apesar da
disponibilidade de toda uma metodologia existente e aperfeiçoada com pesquisas e
estudos. Frente a este contexto de dificuldades o HCTP do Rio Grande do Sul, em
1966, criou a Alta Progressiva. 13 Com esta modalidade de liberação acordada com o
Poder Judiciário e alcançada mediante perícia de VP e acompanhamento sistemático
dos pacientes em seus retornos às comunidades e famílias, a consequente retomada
de suas profissões e trabalhos e início ou reinicio dos estudos e cursos, entre eles os
profissionalizantes, gradativamente – com ajuda das equipes terapêuticas – os
pacientes trocavam o sistema de saúde do hospital de custódia pela rede pública de
saúde (em um modelo de deshospitalização premiado pela Associação de Psiquiatria
Brasileira com o prêmio Álvaro Rubin de Pinho, Prêmio de Inclusão Social em Saúde
Mental, Categoria Defesa dos Direitos, concedido ao melhor trabalho psiquiátrico-
forense brasileiro do ano de 2002) 14 . Tal avanço, inédito e inovador (não previsto no
Código Penal) possibilitou ressocializar e conceder alta melhorada/liberdade para
milhares de pacientes no Rio Grande do Sul. A medida foi tão exitosa que vários
outros estados brasileiros a adotaram com o nome de “desinternação progressiva”. O
HCTp RS, que chegou a possuir mais de seiscentos internos ao final da década dos
anos noventa, 15 hoje não chegam a duzentos graças à qualidade e expertise de seus
técnicos e psiquiatras na utilização das estratégias, jurídicas e técnicas, da AP.
Funções e responsabilidades do HCTp do RS
O HCTp do RS, ao longo de seus 99 anos de atendimento à população,
municípios e justiça gaúcha, realizou inúmeras atribuições que, sintetizadas, podem
ser arroladas em quatro áreas de atuação:
- perícias determinadas pelo Poder Judiciário (PJ);
- Tratamento, reabilitação e reinserção social das pessoas que o PJ decretou Medida
de Segurança (MS); - atendimento aos apenados que apresentaram Superveniência de Doença Mental
(SDM) durante o cumprimento de suas penas e - estudos e pesquisa em psiquiatria forense:
- Perícias
O PJ do RS, representado pelas mais de seiscentas varas judiciais do
Estado, inclusive as varas federais sediadas em solo gaúcho, determinaram ao
HCTp do RS perícias para atender os esclarecimentos imprescindíveis para
dar correto e justo processo aos réus imputados pelo Ministério Público (MP)
do RS. Cabe lembrar que tais avaliações periciais são dever do Estado, assim
como os exames de lesão corporal e necropsia, por exemplo, não podendo ser
terceirizadas. Na década de 2000 o hospital realizou, em média, mais três mil
perícias anuais. Entre estas as mais frequentes foram:
1.a. perícias de Responsabilidade Penal (RP), quando da decretação do
Incidente de Insanidade Mental durante o processo criminal, para esclarecer se
o réu estava portador de doença mental à época do ilícito; se afirmativa esta
primeira resposta, é fundamental estabelecer nexo causal do ilícito com a
enfermidade e, finalmente, se a doença mental do réu é passível do especial
tratamento curativo conforme determina a lei. Obviamente tal perícia objetiva
distinguir o réu não portador de enfermidade mental para não dispender um
tratamento desnecessário a quem não o necessita e, por outro lado, não punir
com uma pena o doente mental que necessita (e tem direito) – além de ser um
dever do Estado – ao tratamento adequado.
1.b. perícias de Verificação de Dependência Química 16 realizada quando da
solicitação judicial para esclarecer dúvida do julgador se o acusado de ilícitos
relacionados às drogas necessitará de tratamento médico ou deverá receber
pena: não faz nenhum sentido – além de desumano – enviar para o presídio um
dependente químico que necessite de tratamento especializado e que, em
sendo tratado, tem maiores e melhores chances de alcançar a abstinência e,
em consequência, uma adequada vida social e laborativa.
1.c. perícias de Verificação de Cessação de Periculosidade (VP) dos
portadores de doença mental que cumprem MS por prática de ilícitos com nexo
causal com a enfermidade mental e passíveis de receber o especial tratamento
curativo conforme a lei. Estas avaliações periciais buscam verificar se o
tratamento ao que o paciente foi submetido mostrou-se efetivo e resolutivo,
além de avaliar os fatores de proteção (conscientização da doença pelo
paciente, aderência ao tratamento, presença de apoio familiar, disponibilidade
de rede terapêutica ao alcance e disponível ao enfermo, entre outros) e os
fatores de riscos de reincidência (ausência dos fatores de proteção acima
elencados, uso de drogas, presença de traços de personalidade antissocial,
entre tantos). A presença de mais fatores de risco do que de proteção sugerem
um risco de reincidência significativo e orientam pela renovação da MS, pois o
risco de recidiva da doença aumenta o risco de reincidência delituosa; além
disso, as conclusões da avaliação pericial indicam às equipes assistenciais
quais aspectos deverão ser objetivamente tratados no período adicional da MS
para melhora do doença e redução do risco de reincidência (periculosidade no
jargão legal).
1.d. perícias de Verificação de troca de Pena por Medida de Segurança em
apenados que apresentam SDM durante o cumprimento das suas penas. O
adoecimento mental dentro dos estabelecimentos penais é muito frequente (ver
item 3 abaixo). Tal fenômeno é multicausado, mas genericamente falando
decorre de que a maioria da população de apenados brasileiros apresentar
baixas condições de saúde (além de econômicas e de instrução, fatores
contributivos para o adoecimento); também porque o número de perícias
durante os processos criminais é sub-solicitada e, ainda, algumas vezes,
porque durante os processos criminais não foi identificada a presença de
transtornos subjacentes ou por estarem seus portadores assintomáticos ou
sub-sintomáticos (subclínicos).
Como no RS inexistem outras instituições capacitadas e oficiais para a
realização destas avaliações periciais – cuja realização é dever do Estado -,
milhares de presos que deveriam ser periciados não o serão, determinando que os
processos que dependam deste esclarecimento técnico restem postergados e/ou
prejudicados. Isso determina que portadores de doença mental não diagnosticada
permaneçam presos sem tratamento especializado e cronificando sob custódia
prisional, o que obviamente é uma irresponsabilidade praticada pelo Estado.
Adicionalmente este fenômeno determina maior sofrimento, agressões, óbitos
intramuros (por exemplo, o caso Mazuco) 17 e suicídios de portadores de
transtornos mentais dentro das prisões.
- Pacientes com Medida de Segurança
O PJ do RS encaminhou para o HCTp do RS, de 1986 a 2004, 1.137
pacientes com MS decretada. 18 Conforme o trabalho de folow up realizado por
um dos psiquiatras do hospital o tempo médio de cumprimento de MS foi de
sete anos: 19 este período compreendeu o ano inicial de tratamento (prazo legal
da decretação da MS, que é de um a três anos) no qual o paciente esteve
internado sem saídas do hospital. Embora não pudesse sair do
estabelecimento, progredia das unidades fechadas para as abertas conforme
sua melhora e avanços no tratamento. Após este período inicial da MS e
mediante perícia de VP, ocorre a concessão da AP, com o que o paciente
gradativamente inicia seu retorno para a família e comunidade, princípio ou
reinício de aderência aos estudos e/ou trabalho. Toda esta evolução é
acompanhada por sua equipe multidisciplinar de tratamento, com consultas
sistemáticas agendadas com o paciente e a família ou eventual outro
responsável. 20 Nas eventuais pioras do transtorno, por força da doença,
descontinuidade do uso da medicação ou outras causas, o enfermo retorna
para o regime de internação até melhorar novamente e recomeçar o esforço
reabilitador e readaptativo à sua família e comunidade. Durante este
tratamento de muitos meses e, não raramente alguns anos, a equipe
assistencial mantém contatos regulares com os locais de saúde de seu
município de origem para um atendimento conjunto até a desinternação
(liberdade condicional) quando, então, o egresso é desligado do HCTp e possui
plenas condições de manter o tratamento de saúde psiquiátrica como qualquer
outro habitante de sua região, pois este vínculo foi organizado
sustentadamente por meses ou anos.
Considerando o ingresso de 1.137 pacientes no período de 19 anos de
1986 a 2004 alcançamos a média de 60 pacientes por ano; se compararmos o
número de internado na metade da década de 1990 (5 anos) que foram 276
com igual período da década de 2000, que foram 389, este aumento alcança
40% para as décadas 1990/2000. 21 Portanto é razoável pensar que, nos vinte
anos seguintes (2000/2020) possa ter ocorrido um incremento nos números
destas internações. Esta possibilidade somente pode ser inferida porque na
última década o hospital foi transformado em um estabelecimento prisional,
sem diretor técnico médico, com pouquíssimos profissionais da saúde, raros
psiquiatras e insuficiente pessoal de enfermagem, entre outros graves
problemas, evidenciando um total descaso do Estado com os pacientes
internados e o cumprimento de suas funções e responsabilidades legais e
humanas. Entre elas os registros que são rotinas em um hospital.
Voltando à estimativa da média de 60 pacientes internados ao ano e
considerando o aumento médio por década de 40%, podemos estimar – para
fins de raciocínio – que cerca de cem pacientes/ano internariam atualmente (o
que não tem ocorrido porque a Vara de Penas e Medidas Alternativas (VEPMA)
que tem jurisdição do HCTp do RS interditou o hospital). Multiplicando este
número pela média de sete anos de tratamento alcança-se em torno de
setecentos pacientes a cada sete anos; considerando ainda que um pequeno
número de pacientes não possuíam familiares para que possam retornar à
família e um outro pequeno percentual são de casos de muita gravidade e alto
risco de reincidência (homicidas em série e agressores sexuais, por exemplo)
cuja permanência sob tratamento especializado costuma requerer prazos
maiores que a média, o número de internos cuidados pelas equipes
terapêuticas regularmente foi de várias centenas de internos. Em 1999, por
exemplo, a população de internados era de seiscentos e dezoito pacientes. 22
Uma curiosidade – mas também um dado importante, por isso aqui
reportado – em 1999, na data referência dos dados citados no parágrafo
anterior, havia 13.346 detentos no Estado do RS. Portanto, a população de
pessoas internadas no HCTp do RS representava 4,6% da população
carcerária. 22
- Atendimento dos apenados por Superveniência de doença mental (SDM)
Os mais de cem estabelecimentos penitenciários do RS encaminharam,
em média, cem pacientes ao HCTpRS mensalmente na década passada.
Estes apenados foram avaliados assim que chegaram ao hospital por um
psiquiatra plantonista. Foram examinados por um psiquiatra e um neurologista,
receberam um diagnóstico (ou mais, nos casos de comorbidades) e,
resolutivamente foram reencaminhados para seus presídios de origem com
prescrição de psicofármacos e/ou outras orientações especializadas ajustadas
caso a caso. Os que apresentavam sintomatologia mais grave e necessitavam
de atendimento psiquiátrico não disponível no estabelecimento penitenciário
que os encaminhou restavam alojados na Unidade de Admissão e Triagem
(UAT) pelo prazo de dias ou semanas necessários para esbatimento da
sintomatologia psiquiátrica motivadora da internação. Após a estabilização do
transtorno foram reencaminhados para o presídio de origem para lá continuar o
tratamento e concluir o cumprimento de sua pena com os sintomas
psiquiátricos mitigados. Um pequeno percentual, entretanto, tinha reconhecida
a necessidade de um tratamento especializado continuado (especial
tratamento curativo, na acepção da lei) quando então o hospital comunicava ao
Juiz de Execução Penal à qual o apenado estava jurisdicionado informando-o
da indicação da realização de uma Perícia de Troca de Pena por MS para que
pudesse receber, de forma reabilitadora, o tratamento devido.
Esta demanda (apenados com SDM) representa mais de mil apenados
por ano. A desativação dos HCTps significa o desmonte desta eficaz e
especializada estrutura de atendimento privando uma significativa parte da
população penitenciária (poderíamos estimar que entre 4 a 5%, no caso do RS
à época do estudo) 22 um recurso humanizado de cuidados e reabilitação.
A determinação da Resolução do CNJ 487/23 de que estes pacientes
sejam tratados na rede pública de saúde em geral, representada pelos Postos
de Saúde (PSs) e Unidades de Pronto Atendimento (UPAs) e em particular os
Centros de Atendimento Psicossocial (CAPSs) não é razoável: a experiência
das equipes multiprofissionais do HCTp do RS ao longo de décadas encontrou
imensas dificuldades destes locais em acolher – inclusive pelo medo do
paciente homicida – os doentes mentais com histórico de agressividade
prévia/processo criminal, além de não possuírem conhecimentos e
treinamentos apropriado para esta população de egressos dos hospitais
custodiais. Além disso, os poucos mais de cem CAPS gaúchos não dão conta
sequer da demanda não forense, ainda mais atender esta população com
doenças geralmente mais graves que a da população em geral que não possui
RG. Psiquiatria Forense: 80 anos de prática institucional. Editora Saraiva. Porto Alegre. 2°
edição. 2008
as histórias prévias de agressões graves. Cabe lembrar que o RS possui 497
municípios, sendo que mais de ¾ deles não possuem CAPS, a estrutura em
tese adequada para tratar pacientes psiquiátricos. Adicionalmente é pertinente
observar que um levantamento realizado em 2023 pelo Sindicato Médico do
RS (SIMERS) evidenciou que praticamente 25% dos CAPS gaúchos não
dispunham de psiquiatras. Destarte, o fechamento dos HCTps elevará a
desassistência já existente nos sistemas de saúde e penitenciário do RS.
Desassistência psiquiátrica evolui com aumento da violência e taxas de
suicídio. Aliás, cabe aqui lembrar que o RS é o estado com a mais alta taxa de
suicídio entre os estados brasileiros. E, importante salientar, que a maior taxa
de suicídio ocorre entre a população penitenciária em muitos países do mundo
o que significa, além das perdas humanas, um incontável número de ações de
indenizações e pensões terão que ser suportadas pelo Estado. Como uma
grande parte da população penitenciária é composta por jovens, os valores
indenizatórios tendem a ser de maior monta.
- Estudo da psiquiatria forense e pesquisas científicas
O HCTp do RS foi, durante grande parte de sua existência e labor
especializado conforme exposto retro, também um local de estudo e pesquisas
desta área de atuação da psiquiatria forense e consequente produção
científica. Estenderia demais este texto se todos os trabalhos científicos
publicados e premiados fossem arrolados de forma que, por força de síntese,
serão enumeradas algumas das produções científicas mais relevantes das
últimas décadas. Talvez a mais importante tenha sido a criação da residência
médica em psiquiatria forense no HCTp do RS: iniciou seu funcionamento em
2006 em conjunto com a Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto
Alegre (UFCSPA). Tal modalidade de ensino foi a primeira do Brasil em um
HCTp e, portanto, a pioneira. Formou vários psiquiatras brasileiros em
psiquiatria forense que para o RS migraram na busca desta especialização em
razão de que a prática forense do HCTp era considerada uma das mais
avançadas do Brasil, não só pela excelência de seus profissionais como,
também, pela criação da Alta Progressiva. 23
Além disso, o HCTp do RS recebeu por quatro vezes o Prêmio Álvaro
Rubin de Pinho. A Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP) no passado
estabeleceu as regras para a concessão de um prêmio ao melhor trabalho
científico brasileiro para distinguir e dar visibilidade nacional para as melhores
práticas em psiquiatria forense. 24 A seguir a lista deste trabalhos premiados:
i. em 2002 o trabalho “A importância do tratamento para a redução
da violência em pessoas portadores de esquizofrenia”,
dissertação de mestrado do psiquiatra Dr. Ruben de Souza
Menezes, na qual estudou o que de fato reduz a violência em
pacientes com esquizofrenia que haviam praticado ilícitos, entre
eles o homicídio, geralmente dos seus próprios familiares,
durante a evolução de sua enfermidade. 25
ii. Em 2005 o trabalho “Características sociodemográficas,
patológicas e delitivas de réus submetidos a exame de
responsabilidade penal no Instituto Psiquiátrico Forense Dr.
Maurício Cardoso (Porto Alegre) durante o ano de 2000”,
dissertação de mestrado da psiquiatra Dra. Lisieux de Borba
Telles que estudou e esclareceu, entre outras questões, a
interação entre a demanda pericial do PJ com o labor
especializado do HCTp do RS. 26
iii. Em 2009 o trabalho “Predição de conduta violenta em população
psiquiátrica forense através do uso do HCR-20 e da PCL-R”,
tese de doutorado da mesma especialista acima já premiada.
Seu trabalho representou um avanço e aperfeiçoamento na
forma de avaliação da violência em pacientes internados por MS
por determinação do PJ gaúcho. 26
iv. Em 2010 o trabalho “Taxa basal de recidiva delitiva de uma
população de pacientes liberados de um hospital de custódia e
tratamento psiquiátrico após cumprimento de medida de
segurança de internação” dissertação de mestrado do psiquiatra
Dr. Paulo Oscar Teitelbuam que, de forma inédita no Brasil,
realizou um folow up acompanhando por dez anos os pacientes
egressos do HCTp do RS. 27
Outra demonstração de cuidados e estudos com os doentes mentais
infratores foi a publicação do livro “Psiquiatria Forense: 80 anos de prática
institucional”, redigido por quatorze psiquiatras, três psicólogos, assistente
social, enfermeira, terapeuta ocupacional psiquiátrica, secretário administrativo
e um paciente, no qual estes vinte e um profissionais compartilharam sua
expertise e a experiência de um paciente que, quando soube do livro, pediu
para contribuir. A primeira edição em 2006 foi rapidamente esgotada, com o
que foi publicada a segunda em 2008. 28
Pelo exposto nos parágrafos acima, compreendendo a década de 2000-
2010, os psiquiatras do HCTp do RS receberam quatro prêmios de melhores
trabalhos científicos do país em resultado dos estudos e revisões utilizando
critérios científicos – validados por universidades – do labor realizado no
hospital. Isto demonstra a seriedade e a conciliação de um trabalho
especializado com o estudo e o aperfeiçoamento devido a todo cuidado com o
ser humano, mesmo sendo ele um criminoso. Tomando somente um dos
resultados do quarto trabalho acima citado, o follow up que acompanhou os
egressos do HCTp no período de dez anos (1994-2004), no qual o autor
constatou que 68% dos pacientes não recidivaram em delitos, evidenciando
uma eficiência significativa no tratamento realizado: além de índices
semelhantes aos demais hospitais de custódia mundiais, se compararmos este
percentual com o índice de recuperação do sistema penitenciário brasileiro
pode-se afirmar que é um resultado extremamente importante.
A Resolução do CNJ 487/23 afirma querer oferecer um melhor
atendimento ao louco infrator com o fechamento dos HCTp. Na realidade, ao
fechá-los fará o contrário: privando esta população carente de cuidados
adequados. Aliás, a insuficiente assistência psiquiátrica estadual é um dos
fatores que contribui para o prática de ilícitos por parte dos doentes mentais,
visto que a ausência de tratamento adequado é uma das causas dos delitos
praticados por enfermos da mente. Além disso, a desativação do único local
com capacidade técnica obtida da experiência e estudos aprofundados com
rigor científico, demonstra um desconhecimento do que os HCTp realizam há
décadas. Finalmente, joga esta população em um sistema de saúde pública
que já é gravemente insuficiente para atender a demanda não forense, além de
que os Postos de Saúde, Unidades Básicas de Saúde e Centro de
Atendimento Psicossocial não possuem capacidade, treinamento e experiência
com essa população que exige cuidados diferenciados conforme o conteúdo
deste texto.
Bibliografia consultada
Alexander, F. História da Psiquiatria, Editora Ibrasa. São Paulo. 1968.
Campos, R. Hipócrates. Sobre o Riso e a Loucura. Editora Hedra. São Paulo.
2011.
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Magistrados de Execução Penal. Porto Alegre, 10 a 12 de agosto de
2005.
Crespo de Souza, CA e Menezes, RS. Aspectos históricos sobre a psiquiatria
forense, os Manicômios Judiciais e o Instituto Psiquiátrico Forense “dr.
Maurício Cardoso” in Crespo de Souza, CA e Cardoso, RG. Psiquiatria
Forense: 80 anos de prática institucional. Editora Saraiva. Porto Alegre.
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Jornal A Federação de 04 de outubro de 1925.
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Psiquiátrica e a Era da Saúde Mental. Porto Alegre. Editora Armazém
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Psiquiátrico Forense “dr. Maurício Cardoso” nos últimos cinco anos. In
Crespo de Souza, CA e Cardoso, RG. Psiquiatria Forense: 80 anos de
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Teitelbaum, PO. Tasa Basal de Recidiva de los Pacientes Liberados Post
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Seguridad del Instituto Psiquiátrico Forense de Porto Alegre, Brasil, en
un Período de 10 años (1994 – 2004). Disponível em
htps://sedici.unlp.edu.ar/handle/10915/5409.
1 Palomba, GA. Tratado de Psiquiatria Forense, Editora Atheneu, São Paulo, 2003.
2 Campos, R. Hipócrates, Sobre o Riso e a Loucura, Editora Hedra. São Paulo. 2011, p 11.
3 Foucault, M. História da loucura. Editora Perspectiva. São Paulo. 1978.
4 Crespo de Souza, CA. e Menezes, RS. Aspectos históricos sobre a psiquiatria forense, os
Manicômios Judiciais e o Instituto Psiquiátrico Forense “Dr. Maurício Cardoso” in Crespo de
Souza, CA. e Cardoso, RG. Psiquiatria Forense: 80 anos de prática institucional. Editora
Saraiva. Porto Alegre. 2° edição. 2008
5 Pesseti, I. A loucura e suas épocas. Editora 34. São Paulo. 1994.
6 Alexander, F. História da Psiquiatria, Editora Ibrasa. São Paulo. 1968.
7 Lópes-Ibor, J.J. La fundación em Valencia del primer hospital psiquiátrico del mondo – Actas
Espanhola de Psiquiatria, 2008; 36(1); 1-9.
8 Palomba, G.A. Tratado de Psiquiatria Forense, Editora Atheneu, São Paulo, 2003.
9 Silva, A.V., A História da Loucura, Ed. Tecnoprint, Rio Janeiro, 1979
10 Jornal A Federação de 04 de outubro de 1925.
11 Crespo de Souza, C.A. e Menezes, R.S. Aspectos históricos sobre a psiquiatria forense, os
Manicômios Judiciais e o Instituto Psiquiátrico Forense “dr. Maurício Cardoso” in Crespo de
Souza, C.A. e Cardoso, R.G. Psiquiatria Forense: 80 anos de prática institucional. Editora
Saraiva. Porto Alegre. 2° edição. 2008.
12 Lei 2.847 de 07 de dezembro de 1940.
13 Pacheco, S. O Benefício da Alta Progressiva in Crespo de Souza, C.A. e Cardoso, R.G.
Psiquiatria Forense: 80 anos de prática institucional. Editora Saraiva. Porto Alegre. 2° edição.
2008.
14 Menezes, RS. Esquizofrenia e Liberdade. Manicômios Judiciais, Reforma Psiquiátrica e a Era
da Saúde Mental. Porto Alegre. Editora Armazém Digital, 2005.
15 Menezes, R.S. Dados demográficos e estatísticos apresentados pelo Instituto Psiquiátrico
Forense “dr. Maurício Cardoso” nos últimos cinco anos. in Crespo de Souza, C.A. e Cardoso,
R.G. Psiquiatria Forense: 80 anos de prática institucional. Editora Saraiva. Porto Alegre. 2°
edição. 2008
16 Lei 11.343 de 23 de agosto de 2006, disponível em
https://legislacao.presidencia.gov.br/atos/?tipo=LEI&numero=11343&ano=2006&ato=f9dATTU5
kMRpWT9e4, capturada em 10ago2024
17 Caso Mazuco: um portador de Transtorno Bipolar do Humor condenado a pena e cumprindo-
a em um estabelecimento penitenciário durante um surto psicótico – delirantemente
desconfiado dos colegas de cela – montou uma ‘barricada’ com os colchões e ateou fogo nos
mesmos, queimando-se e aos outros apenados sendo que, dois deles – presos por não
pagarem pensão alimentícia – falecerem em consequência das queimaduras.
18 Cardoso, RG. VII Encontro Nacional de Execução Penal e VIII Encontro Estadual de
Magistrados de Execução Penal. Porto Alegre, 10 a 12 de agosto de 2005
19 Teitelbaum, PO. Tasa Basal de Recidiva de los Pacientes Liberados Post Medida de
Seguridad del Instituto Psiquiátrico Forense de Porto Alegre, Brasil, en un Período de 10 años
(1994 – 2004). Disponível em htps://sedici.unlp.edu.ar/handle/10915/5409.
20 Pacheco, S. O benefício da alta progressiva. In Crespo de Souza, CA. e Cardoso, RG.
Psiquiatria Forense: 80 anos de prática institucional. Editora Saraiva. Porto Alegre. 2° edição.
2008.
21 Cardoso, RG. VII Encontro Nacional de Execução Penal e VIII Encontro Estadual de
Magistrados de Execução Penal. Porto Alegre, 10 a 12 de agosto de 2005.
22 Menezes, RS. Dados demográficos e estatísticos apresentados pelo Instituto Psiquiátrico
Forense Dr. Maurício Cardoso nos últimos cinco anos. In Crespo de Souza, CA. e Cardoso
23 Crespo de Souza, C.A. e Cardoso, R.G. Psiquiatria Forense: 80 anos de prática institucional.
Editora Saraiva. Porto Alegre. 2° edição. 2008.
24 Piccinini, WJ. Síntese Histórica da Psiquiatria Forense Brasileira. In Abdalla-Filho, E. Chalub,
M. Telles, LEB. Psiquiatria Forense de Taborda, 3° edição. Artmed, Porto Alegre, 2016.
25 Menezes, RS. Esquizofrenia e Liberdade. Manicômios Judiciais, Reforma Psiquiátrica e a Era
da Saúde Mental. Porto Alegre. Editora Armazém Digital, 2005.
26 Piccinini, WJ. Síntese Histórica da Psiquiatria Forense Brasileira. In Abdalla-Filho, E. Chalub,
M. Telles, LEB. Psiquiatria Forense de Taborda, 3° edição. Artmed, Porto Alegre, 2016.
27 Teitelbaum, PO. Tasa Basal de Recidiva de los Pacientes Liberados Post Medida de
Seguridad del Instituto Psiquiátrico Forense de Porto Alegre, Brasil, en un Período de 10 años
(1994 – 2004). Disponível em htps://sedici.unlp.edu.ar/handle/10915/5409.
28 Crespo de Souza, CA & Cardoso, RC. (org) Psiquiatria Forense: 80 anos de prática
institucional. 2° edição, Editora Sulina, Porto Alegre. 2008