Outubro de 2024 – Vol. 29 – Nº 10

Beatriz de Morais Hurtado Hernandes; Giovanna Cazu Rosa;Isabelle Ribeiro Pinotti;

Mirella Bittencourt Pires; Profª Drª Márcia Gonçalves

SUMÁRIO

RESUMO

INTRODUÇÃO

OBJETIVO

METODOLOGIA

REVISÃO DE LITERATURA

RESULTADOS

CONCLUSÃO

REFERÊNCIAS

RESUMO: O Transtorno de Personalidade Borderline (TPB) é uma psicopatologia da personalidade que cursa, principalmente, com padrões de instabilidade e disfunção nos domínios emocionais, comportamental, de autoimagem, cognitivo e interpessoal, caracterizada por humor instável, impulsividade e instabilidade emocional, podendo ser acompanhado de automutilação e comportamentos suicidas. Os elementos desencadeantes desse distúrbio são diversos, tendo como os mais comuns na infância o abuso sexual e físico, negligência, conflito hostil e perda parental prematura. Os sintomas do TPB variam de acordo com a idade; por isso, o diagnóstico dessa patologia se torna tão dificultoso e, por consequência, o tratamento acaba sendo negligenciado. Sendo assim, esta revisão integrativa de literatura pode concluir a partir do estudo de 12 artigos de diferentes autores, sobre a importância de um diagnóstico precoce, do tratamento adequado, do acompanhamento profissional e do apoio ao paciente, a fim de proporcionar o controle dos sintomas e a melhora na qualidade de vida.

Palavras-chave: Transtorno, Borderline, sintomas.

ABSTRACT : Borderline Personality Disorder (BPD) is a personality psychopathology that mainly presents with patterns of instability and dysfunction in the emotional, behavioral, self–image, cognitive and interpersonal domains, characterized by unstable mood, impulsivity and emotional instability, and may be accompanied by self–mutilation and suicidal behaviors. The triggering elements of this disorder are diverse, with the most common in childhood being sexual and physical abuse, neglect, hostile conflict, and premature parental loss. The symptoms of BPD vary according to age and, therefore, the diagnosis of this pathology becomes so difficult and, consequently, treatment ends up being neglected. Thus, this integrative literature review can conclude, based on the study of 12 articles by different authors, about the importance of an early diagnosis, adequate treatment, professional follow– up and patient support, in order to provide symptom control and improvement in quality of life. Keywords: Disorder, Borderline, symptoms.

INTRODUÇÃO: O Transtorno de Personalidade Borderline (TPB) ou Transtorno de Personalidade Limítrofe é um transtorno multifatorial psiquiátrico crônico, sendo sua primeira referência histórica em 1884, onde foi nomeado como “borderline insanity”, porém ainda sem uma descrição concreta do quadro. Na atualidade, o TPB pode ser caracterizado como um distúrbio que cursa principalmente com padrões de instabilidade e disfunção nos domínios emocional, comportamental,de autoimagem, cognitivo e interpessoal de um indivíduo.

O indivíduo acometido por esse transtorno tipicamente pode apresentar comportamentos de descontrole emocional, impulsividade e autossabotagem, sentimentos de vazio e raiva, ansiedade, compulsões, agressividade e tendencia a automutilação e ao suicídio. Sintomas psicóticos em geral, assim como alucinações auditivas e verbais também podem compor o quadro sintomático, principalmente em jovens.

Sua fisiopatologia, ainda que não totalmente conhecida, sugere a associação de diversos fatores genéticos e ambientais, os quais irão afetar tanto o desenvolvimento emocional quanto das estruturas neurobiológicas desses indivíduos. Diversos estudos mostraram a forte associação da apresentação de um quadro de vulnerabilidade emocional biológica à exposição a ambientes incongruentes e invalidantes durante a infância, assim como a experiencias traumáticas, como abuso sexual, físico ou emocional, negligência física e emocional.

O TPB pode apresentar um difícil diagnóstico, tanto pela faixa etária usual de início do quadro sintomático, a adolescência, quanto por se apresentar, muitas vezes, associado a outros transtornos mentais, como a depressão e a ansiedade na idade adulta. O diagnóstico desse transtorno na adolescência ainda é controverso pela dificuldade de avaliar se essa sintomatologia apresentada é oriunda dessa faixa etária, ou dos padrões característicos e duradouros do TPB. Ainda que usualmente o curso desse transtorno tenha a tendência de diminuição dos sintomas com a progressão da idade, há uma parcela desses adolescentes em que os distúrbios de personalidade tendem a persistir ou mesmo aumentar à medida que adentram a idade adulta. Assim, considerar essa faixa etária de indivíduos já parte de um diagnóstico de TPB pode propiciar a estigmatização da adolescência, entretanto, a demora de uma intervenção pode propiciar a cronificação dos sintomas do possível transtorno, resultando em um maior sofrimento psíquico por esses indivíduos.

Portanto, este texto tem como intuito a reunião de informações de diferentes autores sobre os sintomas e as etiologias que levam o paciente a desenvolver a TPB e, de uma maneira sucinta, explicar sobre os impasses do diagnóstico da doença em questão.

OBJETIVO: Apresentar e sistematizar os principais sintomas evidenciados cientificamente na atualidade do TBP na adolescência e vida adulta.

METODOLOGIA: O presente estudo trata-se de uma revisão bibliográfica integrativa de literatura que teve como base trabalhos encontrados nas bases de dados da Scielo, Pubmed, BVS e Google Acadêmico. Para isso, foram utilizadas pesquisas na língua portuguesa e inglesa escritas do ano de 2021 a 2023. Os descritores em ciências da saúde utilizados foram “Transtorno”, “Borderline” e “Sintomas”.

Os critérios de inclusão consistiram em utilizar diferentes pesquisas que trouxeram o tema Transtorno de Personalidade Borderline como principal tema, dando ênfase aos sinais e sintomas e à fisiopatologia da doença. Além disso, utilizamos pesquisas com adolescentes e adultos como nosso principal foco, sem definição de um gênero específico. Foram excluídas as pesquisas que abordaram informações incompatíveis com a temática, que apresentavam o tratamento da doença em questão ou que tratavam de outras patologias diferentes da TPB. Ademais, também não entraram como enfoque pesquisas escritas em espanhol.

Com os descritores de inclusão e exclusão, foram encontradas 5.940 referências. Do total de produções, 4.760 foram excluídas, restando apenas 1.180
estudos. Após análise, 12 artigos foram devidamente incluídos para o desenvolvimento da pesquisa. Os detalhes da busca foram apresentados
no fluxograma acima referente a Figura 1.Fonte: Autoria própria, 2024.

Após a utilização dos critérios de inclusão e exclusão dos estudos, foi feita uma leitura íntegra dos artigos em questão e, posteriormente, retiradas as principais informações para o desenvolvimento da revisão bibliográfica. Posteriormente, o conteúdo foi agrupado e sintetizado a fim de montar um texto integrativo.

REVISÃO DE LITERATURA: Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), os transtornos mentais representam média 13% da população mundial, o que corresponde a aproximadamente 450 milhões de pessoas. É esperado que em 2023, esse valor atinja, em média, 15% da população mundial. Com relação ao Transtorno de Personalidade Borderline, estima-se que afete cerca de 2% da população mundial, sendo mais comum em mulheres (75%) e tendo maior incidência diagnóstica entre adolescentes de 14 a 19 anos.

Conforme o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM- V) prevê, os transtornos de personalidade são subdivididos em três grupos, alinhados conforme suas semelhanças descritivas, sendo o grupo A para transtorno de personalidade paranóide, esquizóide e esquizotípica; o grupo B composto pelo transtorno de personalidade antissocial, borderline, histriônica e narcisista; e os pertencentes ao grupo C, que englobam os transtornos de personalidade evitativa, dependente e obsessiva-compulsivo (POLLIS AA, et al., 2019)

O Transtorno de Personalidade Borderline (TPB) é uma psicopatologia da personalidade que cursa, principalmente, com padrões de instabilidade e disfunção nos domínios emocionais, comportamental, de autoimagem, cognitivo e interpessoal, caracterizada por humor instável, impulsividade e instabilidade emocional, podendo ser acompanhado de automutilação (como cortes e queimaduras) e comportamentos suicidas.

A tradução literal da palavra borderline do inglês para o português significa “limítrofe” e é justamente essa personalidade fronteiriça, no limite entre a neurose e a psicose, que caracteriza o portador de TPB. Esses indivíduos vivem no limite de seus sentimentos e sentem as emoções com mais intensidade que a maioria das pessoas. A emoção vem com maior agilidade, causa maior dor e tem uma duração de tempo maior. Dessa forma, a pessoa com o transtorno reage de maneira mais agressiva e impulsiva. Ataques de fúria, de ansiedade e de choro são frequentes. Por ser um transtorno pouco conhecido, essas ações afetam não somente a pessoa com distúrbio, mas aqueles que estão ao seu redor, acarretando prejuízos para as suas relações consigo e com os demais (FINKLER DC, et al.,2017).

Os elementos desencadeantes da psicopatologia Borderline não são completamente elucidados, mas sabe-se que fatores como abuso sexual e físico, negligência, conflito hostil e perda parental prematura são comuns na história da infância, assim como mudanças estruturais e funcionais no cérebro, e fatores sociais, culturais e ambientais também são gatilhos. Entretanto, a presença de fatores de risco não implica, necessariamente, no desenvolvimento do TPB. Da mesma forma, indivíduos que não apresentam tais elementos podem desenvolver a patologia em algum período da vida.

Podemos entender o desenvolvimento de tais sintomas na adolescência e vida adulta a partir da teoria Biossocial desenvolvida por Marsha Linehan. Esses sintomas são desenvolvidos em meio a ambientes invalidantes ou incongruentes, caracterizados por punirem o indivíduo quando ele expressa seus sentimentos e pensamentos, sem ensiná-lo a se comportar de uma forma diferente, negligenciando ou até banalizando as expressões emocionais, ou simplesmente não atendendo as necessidades de conexão básicas entre a criança e o adulto de referência durante sua criação.

Com isso, esses indivíduos oriundos desse meio invalidante passam a desenvolver uma relação transacional com seus cuidadores, reforçando essa vulnerabilidade emocional, o que culmina em um déficit em lidar com emoções, propiciando um ambiente desencadeador de crises de desregulação emocional.

QUADRO1: Principais etiologias do TPB

Além disso, o TPB tem sido considerado um dos transtornos mais complexos a serem diagnosticados e tratados, por um padrão generalizado envolvendo distúrbios de autoimagem, instabilidade emocional, flutuações de humor, instabilidade e hipersensibilidade perante relações interpessoais e impulsividade (MELO HP, et al., 2021; HONÓRIO LGF, et al., 2021).O principal método diagnóstico é o DSM-V, que possui 9 critérios funcionais característicos da doença, necessitando de que pelo menos 5 sejam preenchidos para fechar o diagnóstico.

Critérios funcionais do TPB: São eles:

O diagnóstico classifica a TPB em dois subtipos: o impulsivo, que se caracteriza pela instabilidade emocional e descontrole de impulsos, e o tipo borderline, composto por distúrbios de autoimagem, perturbações de escolhas internas, como sexualidade, relações ou paixões intensas e instáveis e comportamentos agressivos.

Sendo assim, o Transtorno de Personalidade Borderline ou Transtorno de Personalidade Limítrofe, de acordo com o DSM-V (APA, 2014), caracteriza-se por uma difusão de alterações comportamentais, emocionais e na autopercepção. Esse quadro causa sofrimento ao indivíduo e resulta em prejuízos nas relações interpessoais.

As alterações comportamentais mais recorrentes entre os trabalhos coletados são: a agressão (37,5%), ligada à raiva evidente e constante;

comportamento impulsivo (25%); comportamento autodestrutivo (16,66%) ligado ao sentimento de vazio; comportamento romântico alterado (12,5%) ligado ao medo de rejeição, relacionamentos interpessoais difusos e instabilidade afetiva, e hostilidade (8,33%), foram encontrados também o comportamento compulsivo e uso de substâncias, porém não foi possível quantificar em porcentagens essas sintomatologias. Foram destacados gestos ou ameaças suicidas, além de comportamentos de automutilação, e que cerca de 75% dos pacientes limítrofes tentam pelo menos uma vez o suicídio ao longo da vida.

A instabilidade difusa nas relações interpessoais, na autoimagem e nas relações afetivas, com acentuada impulsividade em diferentes contextos, acarreta em dificuldades no convívio. No individuo do sexo masculino, apesar de minoria, apresentam maior gravidade na sintomatologia do transtorno, sendo que a agressividade tende a aparecer em níveis exacerbados, além do comportamento impulsivo, comportamento de autodestruição e hostilidade.

Os sintomas psicóticos, em geral, se relacionam com alucinações, que podem ser auditivas (mais comuns), gustativas, olfativas, táteis e visuais. As alucinações são intermitentes, com duração de alguns minutos e possibilidade de controle, sendo descritas por POPE et al 1985, como quadros de psicose artificial, em que os pacientes possuíam controle involuntário dos sintomas psicóticos, majoritariamente com conteúdo negativo, que incentivavam o suicídio e a automutilação.

Em adultos, as alucinações auditivas verbais estão mais associadas a transtornos mentais concomitantes, sintomas de depressão e ansiedade, sentimentos de solidão e esquizotipia, assim como maior incidência de tentativas de suicídio e readmissão hospitalar. Em jovens de 15 a 25 anos, as alucinações auditivas e verbais estão ligadas a níveis mais elevados de psicopatologias, ou seja, sintomas psicóticos estão associados a uma forma mais grave de borderline. Os jovens com TPB e sintomas psicóticos correm o risco de desenvolver uma ampla gama de psicopatologias futuras, incluindo transtornos não psicóticos e psicóticos.

É válido ressaltar também que as comorbidades comumente associadas ao TBP são os transtornos de humor, ansiedade, estresse pós-traumático, distúrbios

alimentares, abuso de substâncias e dependência, outros transtornos de personalidade, como bipolar; transtornos de neurodesenvolvimento, como déficits de atenção e hiperatividade. Logo, no geral, o TPB se correlaciona com comorbidades como transtornos de humor, transtornos de ansiedade e ainda uso de substâncias psicoativas (REINECKE G, et al., 2020; AGNOL ECD, et al., 2019; SIMONI LB, et al., 2018).

Em decorrência desse desequilíbrio emocional e comportamental, os pacientes se envolvem em situações perigosas, em relacionamentos abusivos, comportamentos masoquistas, uso e abuso de álcool e drogas (SOUZA SSC e CORRÊA AS, 2019). A pessoa desorganiza-se frente a situações que evidenciam o sentimento de perda e abandono, o que a faz procurar constantemente por afeto e não suportar a solidão. As relações interpessoais são marcadas por diversos conflitos e fragilidades nos vínculos, demonstrando assim uma não possibilidade de empatia (RIBEIRO A, et al., 2016).

Com relação a idade para aparecimento de sintomas, o TPB pode ser diagnosticado a partir dos 11 anos, tendo pico entre os 14 e os 17 anos. A sintomatologia entre adolescentes e adultos é muito parecida, mas os adolescentes agudizam mais por meio de ideação suicida, impulsividade e automutilação recorrente. Uma das explicações é que eles utilizam o corpo como um cenário de representação dos sentimentos (como a sensação de indignidade, culpabilidade, necessidade da redução da ansiedade e desespero), aliviando a dor emocional, reiterando a necessidade do diagnóstico precoce nessa faixa etária. Esses comportamentos impulsivos tendem a diminuir conforme os anos, enquanto os sintomas de aspecto afetivo, como afeto negativo e sensação de vazio, tendem a perdurar.

Sendo assim, é nítida e exuberante a instabilidade do paciente com TPB e, combinada com a falha na capacitação dos profissionais, o diagnóstico acaba sendo controverso, principalmente dos adolescentes, pois, de um modo geral, afirmar que eles são considerados já parte de um diagnóstico, pode levar a uma estigmatização dispensável, mas, por outro lado, aguardar o 18º aniversário para intervir, pode

significar a cronificação de sintomas e o maior sofrimento psíquico (CHAGAS & SILVA & CAMPOS & SANTANA & ZANATA, 2022).

Portanto, o TPB tem sido considerado um dos transtornos mais complexos de serem diagnosticados e tratados, por um padrão generalizado envolvendo distúrbios de autoimagem, instabilidade emocional, flutuações de humor, instabilidade e hipersensibilidade perante relações interpessoais e impulsividade (MELO HP, et al., 2021; HONÓRIO LGF, et al., 2021).

Embora sugiram que o Borderline é crônico e imutável, a maioria dos pacientes terá remissão. Os predictores de bom prognóstico incluem fatores relacionados a uma história psicossocial favorável, enquanto os preditores de mau prognóstico incluem maior gravidade e cronicidade da doença, graus mais elevados de comorbidade e história de adversidades na infância. Apesar de elevadas taxas de remissão ao longo do tempo, o funcionamento global pode não melhorar, com até 75% dos pacientes sem emprego ao longo de todo curso da doença, mesmo na remissão.

Por fim, a terapêutica de primeira linha para o TPB é a psicoterapia, como a terapia comportamental dialética, psicoterapia orientada para transferência, terapia baseada em mentalização e terapia do esquema. Além disso, podem ser utilizadas opções farmacológicas, como antipsicóticos e antidepressivos (DE PAULA & DE FIGUEIREDO JUNIOR, et al., 2023).

RESULTADOS: O Transtorno de Personalidade Borderline (TPB) é caracterizado por padrões de instabilidade emocional, impulsividade e relações interpessoais caóticas cuja origem entrelaça diversos fatores, sendo eles genéticos, biológicos e ambientais. Em relação aos fatores genéticos, a hereditariedade desempenha um papel importante, com cerca de 40% de chances de um indivíduo desenvolver o TPB se um parente de primeiro grau o tiver. Os fatores biológicos são caracterizados por alterações estruturais e funcionais no cérebro, como no hipocampo e na amígdala, que podem influenciar o controle emocional e o processamento de medos e traumas, contribuindo para os sintomas do TPB, sendo que desregulações na serotonina e no eixo hipotálamo-hipófise-suprarrenal também podem estar relacionadas. Além disso, fatores ambientais podem estar associados a essa condição devido a vivência de experiências traumáticas na infância, como abuso físico, sexual ou negligência, conflitos familiares e perdas precoces, e fatores sociais, culturais e ambientais também podem influenciar o seu desenvolvimento.

Em relação a sintomatologia, foi visto que o TPB se manifesta através de um conjunto de sintomas que impactam significativamente a vida do indivíduo, principalmente nas áreas emocional, interpessoal e comportamental. O paciente pode ter instabilidade emocional, com mudanças bruscas de humor, intensas e frequentes, que podem incluir episódios de raiva, tristeza, ansiedade e euforia; medo intenso de abandono, com preocupação excessiva em ser abandonado por pessoas queridas, levando a comportamentos extremos para evitar a rejeição; auto imagem instável, com senso de identidade fragilizado, com autoimagem variável e pensamentos negativos sobre si mesmo; impulsividade, com ações impulsivas em diversas áreas da vida, como dirigir de forma imprudente, gastar dinheiro em excesso ou se envolver em relacionamentos intensos e instáveis; comportamentos autodestrutivos como automutilação, ideação suicida e tentativas de suicídio são frequentes; relacionamentos interpessoais instáveis, com dificuldade em manter relacionamentos estáveis e saudáveis, alternando entre idealização e desvalorização das pessoas próximas; sentimento de vazio, raiva intensa e sintomas psicóticos como alucinações.

Os adolescentes podem iniciar a sintomatologia a partir dos 11 anos, tendo exacerbação entre os 14 e os 17 anos, com prevalência de impulsividade, ideação suicida e automutilação; diferentemente dos adultos, que têm comportamentos impulsivos mais controlados e reduzidos, com prevalência de sintomas afetivos, como sentimento de vazio e afeto negativo.

Por fim, esse transtorno também pode coexistir ou até mesmo ser um fator de risco para o desenvolvimento de outras psicopatologias, como depressão, transtorno bipolar, transtorno de ansiedade, estresse pós traumático, distúrbios alimentares, abusos de substâncias e outros, sendo que isso normalmente está

associado a um pior prognóstico, sintomatologia mais significativa e tratamento dificultado.

CONCLUSÃO: O Transtorno de Personalidade Borderline é um distúrbio complexo com diversas etiologias, inclusive fatores biológicos são caracterizados por alterações estruturais e funcionais no cérebro, como no hipocampo e na amígdala,. com alteração e sintomas que impactam significativamente a vida do indivíduo. O diagnóstico precoce, tratamento adequado, acompanhamento profissional e apoio podem auxiliar no controle dos sintomas e melhorar a qualidade de vida desses pacientes.

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Beatriz de Morais Hurtado Hernandes*; Giovanna Cazu Rosa*;Isabelle Ribeiro Pinotti*; Mirella Bittencourt Pires* – Discentes do 9º Período do Dep. De Medicina da Unitau .

Profª Drª Márcia Gonçalves** – Professora Titular Psiquiatria do Departamento de Medicina da UNITAU