Fevereiro de 2022 – Vol. 27 – Nº 2
Australian and New Zealand Journalof Psychiatry (1982) 16:129-133 Reproduzindo o trabalho de Cade de 1949.
JOHN F. CADE
Dr John Cade, um dos mais distintos psiquiatras australianos, morreu em novembro de 1980. Republicamos seu artigo seminal e reconhecemos nossa dívida para com o The Medical Journal of Australia por permitir para reimprimir o artigo de sua edição de setembro de 1949.
Os sais de lítio desfrutaram de seu auge no último metade do século passado quando, a partir de sua introdução por Garrod, eles foram alardeados como curativo na gota e, sem dúvida, em uma multidão de outras manifestações ditas gotosas. Isto seguiu a demonstração de que o urato de lítio foi o mais solúvel dos uratos. Foi mostrado que se pedaços de cartilagem com depósitos de urato foram imersos em soluções de sódio, potássio e carbonato de lítio, o urato foi dissolvido primeiro daquela peça imersa no carbonato de lítio solução. Com o passar do tempo e as pastilhas de lítio foram consumido em uma escala cada vez maior para um uma série de doenças, os tóxicos e efeitos depressores foram cada vez mais visto. Garrod (1859) escreveu sobre o carbonato de lítio: “Quando administrado internamente em doses de um a quatro grãos dissolvidos em água, duas a três vezes por dia, não produz nenhum sintoma fisiológico direto. . . seu uso não parece ser atendido com quaisquer consequências danosas”. E certamente, em essa dosagem, nunca deve haver nenhum sintoma de efeito tóxico. Mas cerca de cinquenta anos depois, são relatados casos “de depressão cardíaca e até dilatação, como resultado do consumo excessivo e continuado de tabletes de lítio” (The Practitioner, 1907). “Depressão cardíaca e até dilatação” fisiologica muito vaga, mas a nota de aviso foi clara, também a declaração na Squires’s“Companheiro da Farmacopeia Britânica” que “os sais de lítio perturbam o estômago com muita facilidade” (O Praticante, 1909). E com a hipotética depressão cardíaca e a verdadeira depressão mental, náusea e vertigem, a inutilidade do lítio na maioria dos condições para as quais foi prescrito, e fato de que havia outros tratamentos mais eficazes, na única doença em que havia sido tem algum valor, não é de surpreender que sais de lítio caíram em desuso. Culbreth (1927) diz que o brometo de lítio é o mais hipnótico de todos os brometos. Na dosagem relativamente enorme de 10 a 30 grãos, como afirmou. Não é declarado com que frequência esta enorme dose pode ser repetido todos os dias, mas presume-se que o tradicional de duas a três vezes. Escudeiros, também, afirma que “na epilepsia é o melhor de todos os brometos” e dá a dose de forma mais conservadora como cinco a 15 grãos. Vale ressaltar que a ação hipnótica do brometo de lítio foi pensada ser devida ao fato que, sendo o peso atômico do lítio tão pequeno, peso por peso, o brometo de lítio deve conter mais íon brometo do que qualquer outro brometo. Lá não há evidência de que o íon de lítio tenha sido reconhecido como tendo uma marcada ação sedativa superior em alguns respeitos ao do brometo. Mas 15 grãos de brometo de lítio repetiram três vezes por dia logo levaria, não ao brometo, mas a ntoxicação pelo lítio muito mais perigosa, i, e não é de admirar que nunca tenha encontrado espaço no tratamento da epilepsia. É uma pena, porque usados adequadamente, os sais de lítio podem muito bem ser um importante adição ao armamentário anticonvulsivante. No decorrer de algumas investigações do escritor sobre a toxicidade da ureia quando injetada intraperitoneal em cobaias, apareceu desejável verificar a toxicidade do ácido úrico. A grande dificuldade foi a insolubilidade do ácido úrico em água, de modo que o mais urato solúvel foi escolhido – o sal de lítio. Quando uma solução aquosa de 8% de ureia, saturada com urato de lítio, foi injetado, a toxicidade foi muito menor do que o esperado. Parecia que o lítio íon poderia estar exercendo um efeito protetor. Para determinar isso, mais observações foram feitas, carbonato de lítio sendo usado em vez de lítio urato. Uma solução aquosa de ureia a 8% mata cinco em dez porquinhos-da-índia quando injetados intraperitoneal em doses de 1,25 mililitros por onça de peso corporal. Quando 0,5% de lítio carbonato em uma solução de ureia a 8% foi injetado na mesma dosagem, todos os dez animais sobreviveram; e isto serviu de argumento de uma forte função de proteção para o íon de lítio contra o modo convulsivo da morte causadas por doses tóxicas de uréia. Para determinar se os sais de lítio per se quaisquer efeitos discerníveis em cobaias, animais foram injetados intraperitonealmente com grandes doses de solução aquosa a 0,5% de carbonato de lítio, A resultado notável foi que após um período latente de cerca de duas horas os animais, embora totalmente consciente, tornou-se extremamente letárgico e não respondeu a estímulos por uma a duas horas antes de voltar a se tornar normalmente ativo e tímido. Pode parecer uma longa distância da letargia em cobaias para a excitação dos psicóticos, mas como essas investigações tinham começado numa tentativa para demonstrar alguma toxina possivelmente excretada no urina de pacientes maníacos, a associação de ideias é explicável. Pareceu valer a pena, tendo em conta estes resultados experimentar sais de lítio no tratamento de dois distúrbios – em primeiro lugar mania, em vista de seu efeito sedativo efeito; em segundo lugar, a epilepsia, devido ao seu efeito anticonvulsivante açao. Com este último, este artigo não se preocupou. Henderson e Gillespie (1944) comentam, em seu levantamento histórico da psiquiatria, que as águas do certos poços eram considerados de virtude especial no tratamento de doenças mentais, e mencionar alguns dos mais famosos nas Ilhas Britânicas. Isto é muito provável que sua suposta eficácia fosse um eficácia e diretamente proporcional ao lítio conteúdo das águas.
No tratamento de tal distúrbio autolimitado como mania, o inovador terapêutico deve ser mais do que normalmente em sua guarda. Seja isso ou aquilo tratamento é de qualquer valor e deve ser cuidadosamente avaliado de tantos ângulos quanto possível. Com um transtorno episódico deste tipo, a eficácia de um tratamento particular pode ser julgado por um ou mais dos seguintes critérios. Quanto mais critérios que estão satisfeitos, mais certeza temos de que é um tratamento de valor real e não suposto. 1. A melhoria deve proceder pari passu com tratamento, 2. Os casos crônicos são de valor especial na avaliação porque neles a remissão espontânea está longe menos provável de ocorrer em um período curto especificado do que nos casos recentes. 3. Evidências de suporte podem ser obtidas de o tratamento de psicóticos não maníacos excitação. 4. O ideal é, obviamente, o método de observação controlada de um número suficiente de pacientes tratados e não tratados. O desvantagem do ideal é que a mania não é tão comum um transtorno psicótico como pode ser pensamento e levaria qualquer observador mesmo em um grande hospital psiquiátrico provavelmente alguns anos para acumular uma série grande o suficiente para ser estatisticamente significativo. Mas embora o primeiro três critérios podem ser insuficientes para prova, eles são capazes de dar forte evidência circunstancial a favor ou contra a eficácia. Até agora, dez pacientes maníacos foram tratados, dos quais dos quais três sofriam de doenças crônicas e o restante da mania recorrente. Além disso, tratamento semelhante foi dado a seis pacientes com demência precoce e três melancólicos. Históricos de casos Caso I W.B., homem, cinqüenta e um anos, que havia estado em um estado de excitação maníaca crônica por cinco anos, inquieto, sujo, destrutivo, travesso e interferindo, há muito era considerado o mais problemático paciente da enfermaria. Sua resposta foi altamente gratificante. Desde o início do tratamento 29 de março de 1948, com citrato de lítio ele se acomodou e em três semanas estava curtindo a ambiente desacostumado da ala convalescente. Como ele esteve doente por tanto tempo e confinado a um “enfermaria crônica”, ele encontrou um ambiente normal e liberdade de movimento estranhos a princípio. Devido a isso, bem como às dificuldades de moradia e à necessidade de determinar uma dose de manutenção, foi mantido sob observação por dois meses. Ele permaneceu perfeitamente bem e deixou o hospital em 9 de julho de 1948, em licença indefinidacom instruções para tomar uma dose de manutenção de ‘ 20 grãos três vezes ao dia. em 15 de junho de 1948. Carbonato de lítio., cinco grãos duas vezes ao dia. O carbonato foi substituído pelo citrato como ele se tornou intolerante com o último, queixando-se de fortes náuseas. Ele logo voltou seu antigo emprego trabalhando feliz . No entanto, ele tornou-se mais indiferente sobre sua medicina e finalmente parou de tomá-lo. Seus parentes relataram que ele não teve nenhum por pelo menos seis semanas antes de readmissão em 30 de janeiro de 1949, e foi tornando-se cada vez mais irritável e errático. Ele parou de trabalhar pouco antes do Natal. Sobre readmissão ao hospital, ele foi imediatamente iniciado carbonato de lítio, dez grãos três vezes ao dia, e em quinze dias voltou a se estabelecer normal. A dose de carbonato foi então reduzida a cinco grãos três vezes ao dia, e em mais duas semanas a cinco grãos duas vezes por dia. Ele é agora (28 de fevereiro de 1949) pronto para voltar para casa e trabalhos. Caso 2 E.A., um homem de quarenta e seis anos, esteve em um estado maníaco crônico por cinco anos. Ele começou tomando citrato de lítio, 20 grãos três vezes ao dia, em 5 de maio de 1948. Em quinze dias ele se estabeleceu para baixo, foi transferido para a enfermaria de convalescença em outra semana, e um mês depois, tendo continuado bem, foi autorizado a continuar indefinidamente licença experimental enquanto toma citrato de lítio 10 grãos três vezes ao dia. Isso foi reduzido em um mês a 10 grãos duas vezes ao dia, e dois meses depois para 10 grãos uma vez por dia. Visto em 13 de fevereiro de 1949, ele permaneceu bem e estava em pleno emprego por três meses. Caso 3 P.B., um homem de quarenta anos, sofria de um segundo ataque de mania que já durava cinco meses e não mostrou sinais de clareamento. Ele começou citrato de lítio, 20 grãos três vezes ao dia, em 5 de abril de 1948, e em uma semana foi suficientemente assentado para ir a ala convalescente. Ele continuou a melhorar ao longo de várias semanas e ficou bem. Em 31 de janeiro de 1949, ele saiu e informado para acompanhamento. Ele continuou bem e estava em pleno emprego há mais de três meses. Ele estava em uma dose de manutenção de cinco grãos de carbonato de lítio duas vezes ao dia. Ele foi aconselhado a continuar com cinco grãos uma vez por dia. Caso 4 T.F., homem, de sessenta e três anos, sofria da mania crônica de dois anos e um quarto de duração. Havia uma forte história de alcoolismo com alguma evidência de enfraquecimento senil. Ele era continuamente tagarela, inquieto, irritável e eufórico. Começou a tomar citrato de lítio, 20 grãos três vezes ao dia e imediatamente começou a se acalmar embora o citrato teve que ser descontinuado em 28 de junho de 1948, por causa de náuseas e mal-estar, em 30 de junho de 1948, ele estava quieto e capaz de uma conversa racional. Sua euforia e excitação que era grande, desapareceu deixando apenas um velho crédulo e um pouco irritado. Ele recomeçou a tomar citrato de lítio, 10 grãos três vezes ao dia, mas em vista do desconforto abdominal constante o carbonato, cinco grãos três vezes ao dia, foi substituído em 8 de julho de 1948. Como seu desconforto persistiu e mesmo quando não mais maníaco ele era ainda um velho levemente enfraquecido e irritável, dificilmente parecia valer a pena persistir e o tratamento foi interrompido em 10 de agosto de 1948. Em quinze dias ele havia retornado ao seu estado maníaco anterior. Caso 5 B.D., um homem, de quarenta e quatro anos, sofria de um episódio maníaco recorrente. O presente ataque durou dois meses e meio e não mostrava sinais de abatimento. Ele estava inquieto, barulhento, exultante, com marcada distração e vôo de ideias. Ele começou a tomar lítio citrato, 20 grãos três vezes ao dia, em 30 de julho de 1948. No final da primeira semana ele havia mostrado alguma melhora. Isso continuou de forma constante por um mais duas semanas, altura em que já estava bastante normal. Em 27 de agosto de 1948, a dose de citrato foi reduzido para 10 grãos três vezes ao dia por um semana, com instruções ao paciente saindo do hospital, para levar 10 grãos duas vezes por dia durante mais uma semana e depois continue com 10 grãos à noite indefinidamente. Ele tem permanecido bem. Caso 6 A.M., um homem de sessenta anos, sofria de insanidade associada ao alcoolismo. Seus ataques anteriores tinham sido principalmente depressivos, mas ele teve uma fase maníaca com duração de cinco meses dois anos antes. Em 17 de novembro de 1948, ele vinha desenvolvendo uma fase maníaca por um quinze dias, piorando constantemente até agora, ele estava barulhento, inquieto e agressivo. Nesta data ele começou a tomar citrato de lítio 20 grãos três vezes por dia. Em uma semana ele estava se estabelecendo, mas em ao final de quinze dias a administração de citrato de lítio teve que ser temporariamente descontinuado como ele estava apresentando sintomas tóxicos – ele estava astênico e trêmulo, com fala arrastada. O sintomas tóxicos desapareceram em quatro dias e a administração de citrato foi retomada com uma dose de 10 grãos três vezes ao dia. A essa altura ele já tinha se acomodado completamente. Em 14 de fevereiro de 1949, após a administração de citrato de lítio ter sido interrompido por sete semanas, ele foi novamente setornando instável e perdendo peso. Dado citrato de lítio 20 grãos três vezes ao dia, ele novamente se reestabeleceu prontamente em quatro dias, e no no final de uma semana, quando ele tinha colocado três quilos de peso, a dose foi reduzida para um dose de manutenção de 10 grãos uma vez ao dia. Caso 7 M.C., de quarenta anos, sofria de mania recorrente. Nesse episódio ele estava excitado, inquieto e violento por mais de dois meses e interferia tanto que muitas vezes tinha que ser confinado a um único quarto durante o dia. No dia 7 de fevereiro de 1949, ele começou a tomar lítio citrato 20 grãos três vezes ao dia. Em quatro dias ele estava claramente mais calmo e em 13 de fevereiro de 1949, parecia praticamente normal. Ele continuou bem e em 20 de fevereiro de 1949, a dose de citrato foi reduzido para 10 grãos três vezes ao dia. Ele saiu hospital em 27 de fevereiro de 1949, com instruções para tome 10 grãos três vezes ao dia por mais uma semana, 10 grãos duas vezes ao dia por mais duas semanas, depois 10 grãos à noite indefinidamente. Caso 8 W.M., um homem de cinquenta anos, sofria de uma ataque de mania recorrente, no primeiro dos quais ele tinha aos vinte anos. O presente ataque durou dois meses e não mostrou sinais de diminuição. Ele era tagarela, eufórico, inquieto e despenteado quando começou a tomar citrato de lítio 20 grãos três vezes ao dia em 11 de fevereiro de 1949. Dois dias depois, foi relatado que ele estava mais quieto. Por no nono dia ele estava definitivamente se reestabelecendo e no dia seguinte começou a trabalhar no jardim. No final de duas semanas ele estava praticamente normal – quieto, arrumado, racional, com visão de seu condição anterior, isso estava em contraste marcante à sua condição uma quinzena antes, quando ele teve que ser trancado em um quarto individual à noite com um hipnótico noturno e estava muito inquieto para comer em a sala de jantar devido ao seu efeito inquietante sobre os outros pacientes. Caso 9 WS , um homem poderoso de quarenta e sete anos, sofria de fases maníacas recorrentes desde a idade de vinte e cinco anos, Ele deixou o hospital pela última vez após uma estada de sete meses em 31 de agosto de 1948, enquanto ainda em estado hipomaníaco e parece permaneceram assim até que sua condição se tornou pior e ele foi readmitido no hospital em 11 de fevereiro de 1949, em um estado de mania típico excitação. Felizmente, em vista de seu físico, ele é bem-humorado e nunca se torna violento. Em 11 de fevereiro de 1949, ele começou a tomar citrato de lítio três vezes ao dia. Ele era consideravelmente mais calmo dois dias depois, em poucos dias estava trabalhando feliz na cozinha, e pelo nono dia foi praticamente normal. Em 27 de fevereiro, 1949, como ele se mantinha bem, a dose de citrato foi reduzido para 10 grãos três vezes ao dia. Sobre 01 de março de 1949, ele estava reclamando de leve mal-estar e desconforto abdominal e A administração do medicamento foi interrompida por um poucos dias. Ele recomeçou a tomar citrato de lítio 10 grãos duas vezes ao dia em 4 de março de 1949. Um conhecido que conhece o paciente há anos relata que nunca o tinha visto tão normal como presente. Caso 10 R.T., um homem de sessenta e um anos, apresenta vários pontos de interesse. Ele teve episódios maníacos por vinte e oito anos, os ataques durando de três a dez meses. Ele foi readmitido no hospital em 5 de janeiro de 1949, em seu habitual, barulhento, exultante, estado inquieto com hábitos depravados. Ele fica tão animado em tal fases que é impossível determinar se ou não seja alucinado ou delirante. Ele começou a tomar citrato de lítio 20 grãos três vezes ao dia em 28 de janeiro de 1949. Em 3 de fevereiro, 1949, ele estava mais quieto, mas levemente tóxico – tonto, instável e nauseado. Citrato de lítio administração foi descontinuada, e em fevereiro 7 de novembro de 1949, quando os sintomas tóxicos desapareceu e o paciente foi ficando grandioso e truculento novamente, ele foi iniciado carbonato de lítio 10 grãos três vezes ao dia. Por 19 de fevereiro de 1949, era evidente que sua excitação estava diminuindo constantemente, mas também ficando óbvio que ele também estava constantemente alucinado e delirante, murmurando para si mesmo como ele se comunicava “por telepatia” com vários pessoas. Este estado continuou, ou seja, um estado excitado estado delirante em que a excitação era bem controlado pelo lítio, mas o estado delirante foi bastante inalterado. Se tal caso pode ser considerado como uma verdadeira mania é uma questão sobre que pode haver uma diferença considerável de opinião. Além desses dez pacientes, seis pacientes que sofrem de demência precoce foram tratados com citrato de lítio 20 grãos três vezes ao dia, por de três a quatro semanas. Uma característica importante foi que, embora não houvesse nenhuma melhora em nenhum deles, três que foram geralmente inquieto, barulhento e gritando sem sentido abuso, paralelamente ao paciente do Caso 10, perdeu excitação e inquietação e ficou quieto e pela primeira vez em anos. A tomada de um hipnótico noturno tinha sido uma rotina e pode ser descontinuado durante o tratamento. Elas reverteram ao seu estado anterior após a cessação da medicamento de lítio. Seria natural supor que como os sais de lítio fazem com que os sintomas da mania diminuam, dosagem continuada pode precipitar um quadro episódio depressivo em pessoas predispostas. Até agora não há evidência disso. Três pacientes com psicoses depressivas crônicas a eles foram dadas, por várias semanas, citrato de lítio na mesma dosagem como o prescrito para pacientes com mania. Houve nenhuma melhora, mas também não houve agravamento da depressão. Dosagem, Sobredosagem, Dose de Manutenção A Farmacopeia Britânica dá a dose de carbonato de lítio como dois a cinco grãos e o de citrato de lítio como cinco a dez grãos, mas tal números transmitem pouca informação de valor em terapêutica na ausência de qualquer informação como com que frequência tal dose pode ser administrada em cada vinte e quatro horas, ou da taxa de eliminação. Culbreth (1927) é mais liberal e dá a dose de carbonato de lítio como cinco a 15 grãos e do citrato como 10 a 30 grãos. Na prática verifica-se que alguns pacientes podem tolerar citrato de lítio 20 grãos três vezes ao dia semanas sem sintomas tóxicos, mas que uma alta proporção apresenta sintomas tóxicos em um a três semanas em tal dose. Parece aconselhável manter o paciente em dose máxima – ou seja, citrato de lítio três vezes ao dia ou carbonato de lítio 10 grãos três vezes ao dia – enquanto ele continua a melhorar. Uma vez atingido o tom emocional normal, a dose é progressivamente reduzido: citrato de lítio para 10 grãos três vezes por dia durante uma a duas semanas, a 10 grãos duas vezes ao dia por mais uma a duas semanas, e, em seguida, uma dose de manutenção de 10 grãos após a jantar indefinidamente. O correspondente doses de carbonato de lítio são metade daquelas para o citrato. Tendo em vista a sua responsabilidade em produzir gases perturba os sais de lítio são administrados após as refeições. A razão para usar duas alternativas preparações é que o citrato é muito solúvel e parece ser melhor absorvido do que o carbonato, que o carbonato deve ser colocado em suspensão em mucilagem ou em cápsulas. No entanto, o carbonato tem a vantagem de ser melhor tolerado por alguns pacientes e parece menos responsável produzir distúrbios gástricos ou outros sintomas tóxicos. Os sintomas de sobredosagem são referidos principalmente para os sistemas alimentar e nervoso. Dor abdominal, anorexia, náuseas e vômitos ocorrer e ocasionalmente diarreia ligeira. O sintomas nervosos são tonturas, tremores, ataxia, fala arrastada, espasmos mioclônicos, astenia e depressão. O paciente parece doente – comprimido, desenhado, cinza e fria.
A menos que tais sintomas sejam seguidos por cessação imediata da ingestão há pouca dúvida que eles podem progredir para um problema fatal. Isto é portanto, da maior importância que quando um paciente está em doses máximas ele deve ser visto diariamente e que a equipe de enfermagem deve estar instruído a procurar sintomas precoces de saturação. Se os sintomas tóxicos se desenvolverem, eles desaparecem rapidamente – ou seja, em dois a quatro dias – quando o droga é completamente retirada. O tratamento pode então ser retomado com uma dose menor, ou se ainda for desejável usar uma dose máxima, substituindo o carbonato para o citrato. Discussão Não há dúvida de que em pacientes com mania melhora tem um paralelo próximo com o tratamento e que este critério foi cumprido na doença crônica e casos subagudos tão próximos quanto nos casos de início mais recente. O efeito silenciador sobre psicóticos não-maníacos inquietos é mais forte evidência da eficácia dos sais de lítio, especialmente como tal inquietação retornou na cessação de tratamento. Os sais de lítio não têm efeito hipnótico aparente; o resultado é puramente sedativo. O efeito sobre os pacientes com pura excitação psicótica – isto é, verdadeira ataques maníacos – é tão específico que inevitavelmente leva a especulações sobre a possível etiologia significado de uma deficiência no corpo de lítio na génese desta doença. O lítio pode muito bem ser um oligoelemento essencial. É amplamente distribuído, foi detectado na água do mar e em muitas águas de nascentes e rios, no cinzas de muitas plantas e cinzas de animais. Leucotomia pré-frontal foi realizada ultimamente em distúrbios mentais inquietos e psicopatas defeituosos (Mackay, 1948; Engler, 1948) em um tentar controlar seus impulsos inquietos e temperamentos incontroláveis. É provável que o lítio medicação seria eficaz nesses casos e seria muito preferível à leucotomia.
References
CULBRETH, D. M. R. (1927) “MateriaMedicaandPharmacology, Seventh
ENGLER, M. (1W) “Prefrontal Leucotomy in Mental Defectives”, The Journal
GARROD. A. (1859) “Gout and Rheumatic Gout”, page 438.
HENDERSON, D. K. .and GILLESPIE. R. D. (1944) “Textbook of Psychiatry”,
SixthEdition, page 3.
MACKAY. G. W. (1948) “Leucotomy in the Treatment of Psychopatic Feeble-
Minded Patients in a State Mental Institution, The JournalofMenlalScience,
Volume XCIV, Page 834.
The Praclilioner (1907) Volume I, page166. quoted in Squires’s “Companion to
British Phamacopoeia“.
Tradução Walmor J. Piccinini