Maio de 2020 – Vol. 25 – Nº 5
Luiz Carlos Barrueco da Silveira. MD. 1
César Augusto Trinta Weber. MD. PhD. 1
1 Programa de Formação em Psiquiatria, Centro de
Estudos José de Barros Falcão, RS/Brasil.
Resumo
Contexto: A patologia dual ou diagnostico duplo está cada vez mais presente em nosso dia a
dia, sendo que o transtorno afetivo bipolar e o transtorno por uso de substâncias psicoativas são
uma das correlações de patologias mais frequentes. Objetivo: Analisar a correlação entre o
transtorno afetivo bipolar e transtorno por uso de substâncias psicoativas. Método: Revisão de
literatura das produções cientificas indexadas na base de dados MEDLINE, realizado em
setembro de 2019, pela ferramenta de busca de livre acesso PUBMED, com uso das palavras-
chave segundo Descritores em Ciências da Saúde no idioma inglês: Bipolar disorder;
Substance-Related disorder, resultando em 12 publicações elegíveis para estudo. Resultados: O
álcool esteve como principal droga relacionada ao TAB e uso de SPA, seguido pelo tabaco,
cannabis e cocaína. Conclusões: O diagnóstico de TAB costuma ser complexo e difícil. A
presença de sintomatologia similar em outras doenças psiquiátricas, pode, muitas vezes, levar a
um atraso no diagnóstico, o que, entre outros fatores, compromete o alcance do melhor desfecho
para o quadro psiquiátrico. É importante ressaltar a alta prevalência da associação TAB com o
uso nocivo de substâncias psicoativas. A adoção de políticas públicas visando à prevenção e o
combate ao uso de drogas lícitas e ilícitas, principalmente para as populações mais jovens
devem ser estimulados.
Palavras Chave: Transtorno afetivo bipolar, Transtorno por uso de substancias, Patologia Dual.
CORRELATION AND PREVALENCE BETWEEN BIPOLAR HUMOR DISORDER AND
USE OF PSYCHOACTIVE SUBSTANCES: SYSTEMATIC REVIEW
Abstract
Context: Dual pathology or dual diagnosis is increasingly present in our daily lives, with
bipolar affective disorder and psychoactive substance use disorder being one of the most
frequent correlations of pathologies. Objective: To analyze the correlation between bipolar
affective disorder and psychoactive substance use disorder. Method: Literature review of
scientific productions indexed in the MEDLINE database by the PUBMED open access search
tool, conducted in September 2019, using keywords according to Health Sciences Descriptors in
English: Bipolar disorder; Substance-Related disorder, resulting in 12 publications eligible for
study. Results: Alcohol was the main drug related to BD and use of SPA, followed by tobacco,
marijuana and cocaine. Conclusions: The diagnosis of BD is usually complex and difficult. The
presence of similar symptoms in other psychiatric illnesses can often lead to a delay in
diagnosis, which, among other factors, compromises the achievement of the best outcome for
the psychiatric condition. It is important to highlight the high prevalence of the TAB association
with the harmful use of psychoactive substances. The adoption of public policies aimed at
preventing and combating the use of legal and illegal drugs, especially for younger populations,
should be encouraged.
Keywords: Bipolar affective disorder, Substance use disorder, Dual pathology.
Introdução
A patologia dual (Dual pathology) ou diagnóstico duplo (Dual diagnosis) é um conjunto
de comorbidades relacionadas tanto aos transtornos mentais como aos transtornos por uso de
substâncias psicoativas, sendo que atualmente, é um dos assuntos que mais causa interesse e
preocupação, por seu alto índice de prevalência, como foco principal em estudos para melhor
detecção e tratamento das patologias, pela gravidade em termos clínicos e sociais dessa
associação (Torrens et al. 2017).
Na epidemiologia da população em geral, nos transtornos mentais do eixo I (conforme o
DSM IV), o TAB é o que tem maior associação ao uso de drogas. (Cassidy et al., 2001; Grant et
al., 2005; Merikangas et al., 2007; Kessler et al., 2012).
Segundo Grande et al. (2015) o Transtorno afetivo bipolar (TAB) é um grave distúrbio
crônico de humor, caracterizado por episódios de flutuação do estado de humor e energia, que
está presente em torno 1% da população mundial, independentemente de sua de etnia,
nacionalidade ou status socioeconômico, com uma prevalência de 0,6% para transtorno bipolar
tipo I, 0,4% para transtorno bipolar tipo II e 2,4% para espectro do transtorno bipolar, estando
entre as principais causas de incapacidade cognitiva e funcional, com alto índice de mortalidade
por suicídio.
Já os transtornos por uso de substancias psicoativas (SPA) causam e contribuem para
morte de milhões de pessoas a cada ano, piorando tanto comorbidades psiquiátricas como
clinicas, e estando ligada a maior probabilidade de se cometer crimes. A cannabis é a substância
ilícita mais usada no mundo, com mais de 177 milhões de usuários regulares, seguido
posteriormente de drogas do tipo cocaína e anfetamina, com 75 milhões de usuários (United
Nations Office on Drugs e Crime (UNODC), 2014).
De acordo ainda com Cassidy et al. (2001), encontramos taxas de prevalência para
álcool de 48,5% e desordens por de SPA em 43,9% em pacientes com diagnostico de TAB,
mantendo-se em média de 29% para adultos mais idosos, porem segundo Bartels et al. (2006),
muitos desses idosos com consumo problemático de álcool não atendem aos critérios
diagnósticos para transtorno por uso de substancia/dependência. Heslin et al. (2012) estimam,
que 11% das internações hospitalares em geral são de adultos que estão envolvidos com uso de
SPA, tanto isoladamente ou associado a distúrbios de saúde mental.
O Transtorno por uso de substâncias foi observado em 60% das pessoas com TAB I e
40% das pessoas com TAB II (Merikangas et al., 2007), sendo que pessoas com TAB
apresentam um maior número de internacões hospitalares, bem como pior tratamento clinico e
psicossocial, e um maior declínio cognitivo. (Goldberg et al., 1999).
Segundo Cerullo e Strakowski (2007), cerca de 36 a 61% dos pacientes com TAB,
apresentam durante a vida transtorno por uso álcool, e 19 a 46% transtornos por uso de outras
substâncias.
Em pacientes já diagnosticados com TAB, a presença de uso de SPA está associada a
uma maior cronicidade, assim como maiores taxas de recidivas, tentativas de suicídio e uma
pior resposta e adesão ao tratamento (Cerullo e Strakowski, 2007; Frye e Salloum, 2006).
Outro fato interessante relatado por Trost et al. (2014) é de que possivelmente durante
episódios maníacos, os pacientes apresentariam um uso maior de SPA, possivelmente em busca
de prazer e por suas condutas desinibidas e impulsivas características dessa fase e, portanto, nos
episódios depressivos teríamos um menor uso.
Além disso, nos últimos anos, o uso de SPA está mais permissível e aceito que
antigamente, fazendo com que esse uso tivesse um aumento no meio e final da vida, e prevê-se
que ainda teremos aumentos de uso ainda maiores. (Kuerbis et al., 2014).
Este artigo tem o objetivo geral de analisar a correlação entra TAB e uso de SPA e,
especificamente, identificar as SPA lícitas e ilícitas mais utilizadas por paciente com TAB e
demonstrar a distribuição por gênero e faixa etária das SPA licitas e ilícitas mais utilizadas por
estes pacientes.
Metodologia
Revisão de literatura das produções científicas indexadas na base de dados MEDLINE
(Medical Literature Analysis and Retrieval System Online) realizada em setembro de 2019, pela
ferramenta de busca de livre acesso PUBMED que compreende citações para literatura
biomédica, pelo uso das palavras-chave selecionadas segundo a classificação dos Descritores
em Ciências da Saúde (DeCS) no idioma inglês: Bipolar disorder; Substance-Related disorder.
Em uma primeira busca, foi encontrado um resultado preliminar de 3324 artigos para
serem triados, utilizando os seguintes termos na pesquisa: “Bipolar disorder” [MeSH Terms]
AND “Substance-Related disorder” [Mesh Terms].
Uma segunda busca foi realizada, ativando os seguintes filtros para inclusão nesta
revisão como critérios: Text availability: Full text; Publication dates: 5 years; onde foram
encontrados 590 artigos.
Por fim, foram usados como critérios de exclusão, artigos que não faziam nenhuma
correlação entre as patologias, artigos dos quais faziam comparação de apenas um tipo de droga
e não de vários tipos e artigos dos quais não tinham dados de prevalência em números ou
porcentagem.
A metodologia de busca e seleção dos artigos para esta revisão está demonstrada na
figura 1.
Resultados
Os estudos selecionados para esta revisão estão apresentados na figura 2, em ordem
alfabética pelos nomes dos autores.
Figura 2. Identificação dos artigos em ordem alfabética pelos nomes dos autores.
Discussão
Em pacientes com TAB, o uso de SPA está presente em até 70% dos casos e sabe-se
que essa associação causa um aparecimento mais cedo dos sintomas relacionados ao humor,
com altas taxas de incapacidade, mortalidade, maior número de hospitalizações, mais tentativas
de suicídio, menor adesão ao tratamento e menor reposta aos estabilizadores de humor, o que
justifica estarmos sempre nos atualizando sobre esse assunto, para sempre proporcionarmos o
melhor aos nossos pacientes. (Gold et al., 2018).
Carsten et al. (2015), Debasish et al. (2016), Hidalgo et al. (2015), Leslie et al. (2017),
Ragnar et al. (2015) e Stalman et al. (2019), apresentaram em seus estudos, o álcool seria a
droga com maior consumo entre os pacientes com TAB. Esta maior porcentagem de uso de
álcool seria explicada pela facilidade de acesso à substância, assim como o início do uso ainda
quando jovem, a fim de uma regulação a curto prazo de estados emocionais negativos. Essa
correlação segundo Di Florio et al. (2014) estaria em uma prevalência em torno de 35%, sendo
confirmado por Baldessarini et al. (2007) como a comorbidade por SPA mais comum no TAB,
confirmando o que foi encontrado nos resultados.
Hunt et al. (2016) e Regier (1990) estabelecem que a cannabis seria a droga mais
prevalente em pacientes com TAB, o que contradiz os resultados apresentados acima, porem
estão de acordo com os resultados publicados por Leslie et. al. (2017) onde a cannabis esteve
como a mais prevalente junto com o álcool, assim como para Timothy et al. (2016), que
apresentaram uma prevalência maior de cannabis, seguido em segundo lugar pelo álcool e
posteriormente o tabaco. Em relação a cannabis, estudos demonstram que a mesma pode piorar
o curso do TAB, aumentando a probabilidade, gravidade e duração das fases maníacas (Van
Rossum et al., 2009; Strakowski et al., 2000; Baethge et al., 2008).
Maremmani et al. (2016) fizeram um estudo com moradores de rua, e demonstra nessa
população a cocaína como sendo a SPA mais prevalente, seguido da cannabis e posteriormente
do álcool, onde a princípio a cocaína/crack seriam as drogas de mais fácil acesso neste caso. A
princípio indivíduos com mania/hipomania são 8,4 vezes mais propensos a experimentar drogas
ao longo da vida em comparação à população em geral, onde a cocaína funcionaria como um
mecanismo de manutenção do episódio hipomaníaco, e os indivíduos com TAB fariam uso para
manter seu estado de euforia continuo, assim como de outros tipos de estimulantes, sendo que a
combinação de cocaína com álcool parece ter um vínculo especial no TAB, devido a seus
efeitos nos estados afetivos, produzindo diferentes sintomas clínicos. (Do e Mezuk, 2013;
Strakowski et al., 2000).
Zamora et al. (2018) e Arias et al. (2017) foi encontrado o tabaco como sendo a droga
mais prevalente. González et al. (1998) afirma que mais de um terço dos pacientes com TAB
são fumantes. McClave et al. (2010) estimam uma prevalência de 40% a 70% de tabagismo em
paciente com TAB, o que seria o dobro da população em geral, sendo que a presença de
sintomas como humor deprimido, irritabilidade, ou hostilidade estariam mais associados com
esse consumo exacerbado, sendo que o benefício regulatório sobre a variabilidade emocional e
redução do desconforto desses sintomas explicaria o uso do tabaco (Mischel et al. 2014; Cougle
et al. 2013).
Leslie et. al. (2017) a cannabis esteve como a mais prevalente empatada com o álcool,
assim como para Timothy et. al. (2016), que apresentaram uma prevalência maior de cannabis,
seguido em segundo lugar pelo álcool e posteriormente o tabaco. Em relação a cannabis, estudos
demonstram que a mesma pode piorar o curso do TAB, aumentando a probabilidade, gravidade
e duração das fases maníacas (Van Rossum et al., 2009; Strakowski et al., 2000; Baethge et al.,
2008).
Podemos então verificar de acordo com os resultados desta revisão, que a SPA mais
prevalente na associação de TAB com uso de SPA seria o álcool, seguido da cannabis e do
tabaco, e posteriormente vindo a cocaína e opióides; é importante ressaltar que nem todos os
artigos apresentam resultados de todos tipos de SPA. Sendo então em ordem, o álcool, tabaco e
opióides, as principais drogas licitas, e, a cannabis, cocaína e alucinógenos as principais drogas
ilícitas.
Outro fator importante é fazer uma divisão dos artigos por conta da média de idade,
verificando a mudança na prevalência da SPA de acordo com a faixa etária.
Os estudos de Leslie et. al. (2017) e Timothy et. al. (2016), os quais possuem uma
média de idade menor/igual 20 anos de idade, nos mostram que a cannabis é a droga atualmente
de escolha das populações mais jovens, seguido pelo álcool e tabaco. Estima-se que 31% dos
jovens até 18 anos já utilizaram cannabis até 3 vezes, e que esses seriam mais vulneráveis aos
efeitos nocivos que os adultos. Starzer et al. (2018) realizaram um estudo em pacientes de até 20
anos de idade, que tiveram sintomas psicóticos após uso de substâncias e posteriormente
converteram futuramente para esquizofrenia ou TAB, onde 47.4% das psicoses foram induzidas
pela cannabis, enquanto foi encontrado um percentual de 9,9% de conversão para TAB com
psicose induzida pelo álcool.
Enquanto na faixa etária de 20 a 50 anos, o quais são a maioria dos artigos nesta
revisão, temos alguma variação, segundo Maremmani et al. (2016) como citado acima, a
cocaína fica como a droga mais frequente, enquanto para Zamora et al. (2018) e Arias et al.
(2017) o tabaco seria a mais frequente nesta faixa etária, porem para Carten et al. (2015),
Debasish et al. (2016), Hidalgo et al. (2015) e Stalman et al. (2019) o álcool foi a SPA mais
prevalente encontrada em seus artigos.
Devemos ainda citar a publicação de Ragnar et al. (2015), a qual possui uma amostra
grande de pacientes em seu trabalho, com uma variação da faixa etária de 23 a 63 anos, que o
álcool também se mostra a SPA mais prevalente, seguida da cannabis, porém não nos fornece
dados quanto ao tabaco.
Também podemos correlacionar o TAB e o uso de SPA de acordo com o gênero. Com
relação a distribuição por gênero, observa-se que os estudos publicados por Arias et al. (2017),
Debasish et al. (2016), Maremmani et al. (2016), Timothy et al. (2016) e Zamora et al. (2018),
obtiveram uma amostra maior de pacientes portadores de TAB do sexo masculino, Arias et al.
(2017) e Zamora et al. (2018) apresentaram uma prevalência maior de tabaco, enquanto
Debasish et al. (2016) obteve uma maior prevalência do álcool, já Maremmani et al. (2016)
obtiveram uma porcentagem maior de cocaína e para Timothy et al. (2016) a cannabis ficou em
primeiro lugar. Mostrando assim uma grande variedade de SPA ligadas ao sexo masculino,
estando o tabaco e álcool como as principais drogas licitas e cannabis e cocaína como as
principais drogas ilícitas. Azorin et al. (2017) e Di Florio et al. (2014) relataram em seus estudos
que o sexo masculino estaria superior ao sexo feminino como um dos principais fatores de risco
a dependência de álcool, juntamente com um temperamento irritável e hipertimico.
Já os autores Cardoso et al. (2015), Carsten et al. (2015), Hidalgo et al. (2015), Leslie et
al. (2017), Ragnar et al. (2015) e Stalman et al. (2019), obtiveram uma amostra maior de
pacientes portadores de TAB do sexo feminino, sendo que obtivemos uma maior prevalência do
álcool, seguindo da cannabis e posterior o tabaco.
Outro fato bastante interessante é que o artigo feito por Ragnar et al. (2015) foi dentre
os artigos analisados, o que teve uma maior quantidade de pacientes avaliados, o diagnóstico de
TAB foi mais frequente no sexo feminino do que no sexo masculino, seguido por Carten et al.
(2015) que apresentaram a segunda amostra de maiores pacientes com TAB, novamente com
uma prevalência maior de sexo feminino do que masculino, valendo assim lembrar que
Anderson et al. (2012) e Grande et al. (2015) afirmam que o TAB tipo I se divide igualmente
entre homens e mulheres, e que o TAB II é mais frequente em mulheres.
De acordo com Vieta et al. (2009) o tempo médio de início da doença e seu diagnóstico
são de 5,8 anos, e que 52,3% dos pacientes nesse período já haveriam recebido outro
diagnostico psiquiátrico, já Garcia et al. (2010) encontraram um atraso ainda maior de 9,3 anos.
Conclusões
Como restou evidenciado nesta revisão, não devemos perder de vista o fato de que o
diagnóstico de TAB costuma ser complexo e difícil. A presença de sintomatologia similar em
outras doenças psiquiátricas, pode, muitas vezes, levar a um atraso no diagnóstico, o que, entre
outros fatores, compromete o alcance do melhor desfecho para o quadro psiquiátrico.
É importante ressaltar a alta prevalência da associação TAB com o uso nocivo de
substâncias psicoativas.
Sem descuido, a adoção de políticas públicas visando à prevenção e o combate ao uso
de drogas lícitas e ilícitas, principalmente para as populações mais jovens devem ser
estimulados. O alto consumo de cannabis entre adolescentes e adultos jovens está associado a
ocorrências de síndromes psicóticas.
Disclosure
The autors report no conflicts of interest.
Correspondência
César Augusto Trinta Weber. Avenida Ecoville, 190, casa 07. Bairro Sarandi.
Porto Alegre/RS/Brazil. CEP 91150-400. [email protected]
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