Abril de 2020 – Vol. 25 – Nº 4

Nota do Editor do Psychiatry Online Brasil

O mundo exige um trabalho coletivo para enfrentar esta pandemia que a todos assusta.

Acaba de sair um editorial do Brazilian Journal Of Psychiatry que achamos oportuno levar ao conhecimento de todos nossos amigos e leitores. Pandemia, Saúde Mental e formas de combate ao Covid19 merecem toda divulgação possível e por isso republicamos este artigo.

Editorial do Brazilian Journal Of Psychiatry

Mental health: why it still matters in the midst of a pandemic [Originally published in Braz. J. Psychiatry]

Em tempos de medo e incerteza, quando a ameaça à sobrevivência se torna um dos principais problemas da vida cotidiana, muitos acreditam que os cuidados com a saúde mental podem esperar e que os esforços devem se concentrar na preservação da vida. No entanto, a saúde mental é precisamente uma das chaves para sobreviver a esta pandemia. Este editorial lista alguns tópicos que acreditamos serem particularmente dignos de atenção e merecedores de consideração, tanto pelos profissionais de saúde quanto pela população em geral. Por Antônio Geraldo da Silva^Um, Débora Marques Miranda^B, Alexandre Paim Diaz^C, Ana Luiza Silva Teles^D, Leandro Fernandes Malloy-Diniz^b-e e Antônio Pacheco Palha^Um

Em tempos de medo e incerteza, quando as ameaças à própria sobrevivência e a de outras se tornam uma das principais questões da vida cotidiana, muitos acreditam que os cuidados de saúde mental podem esperar e que os esforços devem se concentrar na preservação da vida. No entanto, a saúde mental é precisamente uma das chaves para sobreviver a esta última pandemia e tudo o que ela implica a curto, médio e longo prazo, desde a potencial crise na prestação de serviços de saúde até ajudar a preservar e reconstruir uma sociedade pós-pandemia. Este editorial lista alguns temas em saúde mental que acreditamos serem particularmente dignos de atenção no momento e merecem total consideração tanto pelos profissionais de saúde quanto pela população em geral.

Impulsionados pela angústia e ansiedade geradas por uma pandemia, milhares de pessoas inundaram o sistema de saúde, enquanto outras correram para os supermercados na tentativa de evitar a escassez de suprimentos. A modelagem matemática nos ajudará a entender a história natural da doença, prever padrões de surtos e identificar estratégias para modificar o curso da pandemia. No entanto, medidas simples, como intervenções comportamentais, estão entre os mecanismos mais críticos para reduzir o impacto dessa pandemia – um dos maiores desafios que essa geração enfrentará.

Medidas eficazes de quarentena, isolamento e distanciamento social preventivo são componentes essenciais para o gerenciamento de uma crise como a pandemia atual.¹ A primeira questão diz respeito às restrições de mobilidade. Em um artigo publicado recentemente no The Lancet, Brooks et al.² pede especial atenção aos efeitos psicológicos da privação de liberdade entre os colocados em quarentena. Muitos têm demorado a entender a importância do isolamento imediato, ou, mesmo que essa importância tenha sido compreendida, terão resistido à adoção de medidas mais restritivas, apesar de o isolamento ter sido uma das intervenções mais eficientes para controlar a propagação da infecção na Ásia. Para ilustrar a importância dessas medidas, devemos voltar à Idade Média – mais precisamente, ao século XIV. A Morte Negra que assolou a Europa, atingindo seu pico entre os anos de 1347 e 1353, matou 30 a 50% da população geral. Várias hipóteses têm procurado explicar sua causa e a rapidez com que se espalhou. Recentemente, Gómez & Verdú³ ligações simuladas entre centros populacionais (cidades, cidades, vilas) que foram particularmente afetadas na época. Os autores descobriram que as rotas comerciais e as rotas de peregrinação religiosa foram os veículos mais cruciais para a transmissão, o que reforça a noção de que o movimento das pessoas pode ser um dos fatores chave na disseminação de uma pandemia. A questão principal é que viajar está entre os mais fortes dos hábitos humanos, e respeitar o isolamento social envolve alocar recursos mentais para controlar esse imperativo. No mundo moderno, viagens globais generalizadas e tráfego pesado em cidades com muitos infectados têm sido as principais rotas de divulgação. Após qualquer viagem, os indivíduos são forçados a se auto isolar, independentemente dos sintomas. Essa restrição de mobilidade e contato social, preocupação crescente com a diminuição dos recursos financeiros, a necessidade de atenção e cuidado constantes para não infectar os outros, e a terrível perspectiva de não saber quanto tempo essas medidas permanecerão em vigor todas as causas Angústia. Outras fontes de frustração incluem o adiamento de projetos pessoais, como viagens e mudanças de casa, bem como a suspensão de atividades ocupacionais, entre outros.

Dada a sua importância, as intervenções relacionadas à mobilidade justificam esforços objetivos, conjuntos do governo, do setor privado e dos indivíduos. Os governos podem e estão criando condições para minimizar os impactos financeiros e emocionais do isolamento, por exemplo, suspendendo pagamentos de impostos e até propondo uma renda básica universal para as populações mais vulneráveis. O objetivo final dessas medidas é viabilizar o isolamento. A implementação do trabalho remoto, por meio de medidas bem definidas, como a substituição de atividades presenciais por soluções online, a inversão de prioridades (atividades que não exigem viagens são implementadas imediatamente, enquanto as que o fazem são adiadas), e reagendar formalmente (por exemplo, cancelar e adiar) eventos, é um passo importante que deve ser dado por todos os atores corporativos. As famílias devem manter uma rotina bem organizada e criar condições para restringir a circulação o máximo possível, e sempre para o menor número de familiares.

Isso nos leva a um segundo aspecto igualmente vital: a informação, embora essencial, muitas vezes não é suficiente para impulsionar a mudança de comportamento. Felizmente, esse tema tem sido amplamente estudado em psicologia cognitiva e economia comportamental. Além de investir em informação, outros mecanismos podem ser utilizados, incluindo cutucadas.⁴ O conceito de teoria do empurrão foi popularizado pelo economista comportamental Richard Thaler, ganhador do Prêmio Nobel de Ciências Econômicas de 2017. A teoria do empurrão essencialmente aposta que pequenas mudanças na arquitetura da tomada de decisão mudarão a frequência de determinados comportamentos ou decisões. Pequenas mudanças no ambiente e na forma como as alternativas são apresentadas – cutucadas – podem influenciar a maneira como uma pessoa decide ou se comporta sem exigir medidas coercitivas. Um caso anedótico é o dos “mictórios de Amsterdã”. Nos banheiros masculinos do Aeroporto Internacional de Schiphol, uma imagem de plástico de uma mosca colocada no centro de cada mictório foi encontrada como uma medida mais eficiente do que a sinalização pedindo aos clientes para não urinar fora da tigela. Nenhum homem foi instruído ou obrigado a “mirar” na mosca. Mas a vontade, por mais sutil que seja, de “acertar o alvo” aumentou as chances de que os homens mirassem seus fluxos dentro da tigela, o que levou a uma enorme economia em materiais de limpeza e melhor higiene do banheiro. Como poderia a teoria do empurrão ser usada para combater uma pandemia? Algumas alternativas baseadas em cutucadas foram propostas como medidas de contenção no Reino Unido. A Equipe de Insights Comportamentais, um dos parceiros mais significativos do governo britânico nesta empreitada, lista uma série de estratégias baseadas em cutucadas em seu site(https://www.bi.team/). Um texto descreve estratégias simples para modificar comportamentos habituais, como tocar o rosto. Um post no site da Equipe de Insights Comportamentais sugere uma série de estratégias que vão desde barreiras físicas (por exemplo, manter as mãos ocupadas ou nos bolsos) até estratégias sociais (por exemplo, pedir aos amigos da família para chamar “rosto” sempre que alguém está prestes a tocar o rosto) até o uso constante de objetos substitutos (por exemplo, segurando uma bola de plástico). As corporações podem ajudar disponibilizando o desinfetante manual em locais estratégicos em suas instalações, o que pode ser identificado através da revisão das rotinas de serviço. Acreditamos que os empurrões não devem ser usados sozinhos, mas incorporados em outras estratégias já testadas e verdadeiras. Por exemplo, agendar atividades online que exijam participação em tempo real pode tornar o trabalho em casa mais eficaz do que simplesmente pedir aos funcionários domésticos que cumpram as metas estabelecidas em um determinado prazo. Acompanhar as pessoas através de reuniões agendadas que devem ser feitas online em tempo real combina teoria do empurrão e estratégias de isolamento social, e pode ser um recurso importante durante esse período.

Uma terceira questão importante que merece atenção especial diz respeito à forma como tomamos decisões e nossos vieses cognitivos. O imediatismo é muito difícil de controlar. Abster-se de uma atividade prazerosa ou de algo que consideramos importante em consideração à prevenção de riscos (mesmo no curto prazo) ou de ganhos futuros pode ser um grande desafio. De acordo com Keeney,⁵ as decisões pessoais estão relacionadas às principais causas de morte e, portanto, são alvo de muitas intervenções de políticas públicas. O autor observa que decisões relacionadas à dieta, comportamento de alto risco (por exemplo, sexual) e hábitos (como tabagismo e uso legal e ilegal de substâncias) estão associadas a condições altamente letais, como doença cardíaca coronariana, doença metabólica, sexualmente doenças transmitidas, e exposição a riscos de acidentes. Em nossas tentativas de reduzir a pandemia atual, inevitavelmente enfrentaremos questões relacionadas à tomada de decisões individuais. Abster-se de atividades prazerosas que tragam ganho imediato, mas que envolvam riscos, como encontrar amigos ou visitar parentes próximos, é crucial neste momento. No entanto, as distorções cognitivas estão prontamente disponíveis para apoiar essas decisões hedonistas e imediatas. “Isso não vai acontecer comigo.” “Não faço parte do grupo de alto risco.” “Ainda não estamos na fase mais perigosa da curva.” Lançar luz sobre tais crenças e distorções cognitivas já é parte integrante de muitas iniciativas de saúde pública, e pode ser alavancada em nossa abordagem de pandemias também. Por exemplo, Polônia et al.⁶ destacou a importância de abordar estilos cognitivos e crenças na modificação das respostas às campanhas de vacinação. O autor destaca alguns estilos cognitivos de tomada de decisão, como “negacionista” (nega evidências científicas e baseia posições em teorias da conspiração), “inumerável” (não é possível entender matemática e números, como dados epidemiológicos, na tomada de decisões)” bandwagoning” (toma decisões em consonância com o que os outros estão dizendo) e “heurística” (tirar conclusões de informações isoladas e insuficientes e faz generalizações excessivas para proteger suas próprias certezas). A modificação da crença envolve iniciativas para atingir um grande número de pessoas (por exemplo, disseminação repetida de informações objetivas, simples; identificação de fontes que alimentam crenças inadequadas; apontando inconsistências e falácias geradas por pensamentos heurísticos) e, no nível individual, estratégias como as baseadas em entrevistas motivacionais. Abordar mecanismos de tomada de decisão e distorções cognitivas deve ser um importante alvo das políticas atuais de controle da pandemia COVID-19. Repetir a si mesmo e a outros que tudo isso é “uma farsa”, “histeria coletiva” ou uma “conspiração” envolvendo “apenas uma gripe chinesa” são bons exemplos de distorções que devem ser explicadas e desmistificadas. A educação em massa por meio de fontes confiáveis, bem como a persuasão e a divulgação por parte dos profissionais de saúde, tem um papel essencial a desempenhar nesse processo e devem ser adotadas em larga escala, seja através do contato individual, dentro das corporações, ou pelo governo Ação.

Um quarto tema crucial abrange uma parcela importante da população, que é afetada por diversos transtornos mentais. Considerando apenas transtornos de humor e ansiedade, mais de 25% da população geral será afetada por uma doença mental durante a vida,⁷ e, portanto, é mais vulnerável a estressores ambientais que afetam a tomada de decisões. A deterioração dos sintomas clínicos dos transtornos mentais também pode ter um impacto negativo em um sistema de saúde já sobrecarregado. É amplamente conhecido que a doença mental envolve interações entre fatores biológicos e sociais. Esses fatores sociais são geralmente estressores, a intensidade e o conteúdo dos quais são percebidos de forma subjetiva. Esses estressores podem ser grandes gatilhos e impulsionadores de episódios depressivos e ansiosos, entre outros transtornos. Em um estudo publicado recentemente, Wang et al.⁸ avaliou uma amostra da população chinesa durante a pandemia atual e encontrou um impacto psicológico imediato, com aumento dos sintomas de ansiedade, depressão e percepção de estresse. Pacientes cujos transtornos apresentam impulsividade e imediatismo como características principais, como aqueles com transtorno de déficit de atenção/hiperatividade, devem receber orientação particular em termos de estratégias de enfrentamento comportamental e decisões com foco a longo prazo. O espectro do transtorno de ajuste e transtornos de estresse pós-traumático também paira para aqueles que estão experimentando (ou ainda estão para experimentar) estressores atuais de forma mais aguda e direta. Médicos e outros profissionais de saúde suportarão o peso do risco de infecção e sofrerão os efeitos da exaustão e do Burnout. Haverá muitos desses casos, uma vez que o cuidado com os pacientes é uma necessidade imediata e urgente que definitivamente não pode ser adiada para um período pós-crise. Os cuidados eletivos devem ser reagendados, se possível, mas manter os tratamentos atuais, instruir os pacientes sobre como proceder até a próxima consulta e organizar a continuidade do cuidado são essenciais.

Finalmente, devemos começar a nos preparar agora para os próximos meses. Os profissionais de saúde, particularmente aqueles que lidam diretamente com a saúde mental, terão que enfrentar os efeitos psicológicos do distanciamento social, isolamento, quarentena, infecção e perda. As estratégias para lidar com esses aspectos incluem a adoção de uma comunicação clara e objetiva sobre o que está acontecendo, o enfrentamento das perspectivas para a duração das medidas restritivas, o incentivo ao envolvimento em atividades propositais durante esse período, e destacando a importância do isolamento como um ato de altruísmo. Os prestadores de serviços de saúde envolvidos diretamente no atendimento aos pacientes afetados pelo COVID-19 devem ter espaços seguros à sua disposição para receber cuidados de saúde mental, incluindo recursos psicofarmacêuticos e comportamentais. Os efeitos nocivos da discriminação e do preconceito em relação à doença mental só agravarão essas questões. O estigma estrutural, que já priva os pacientes do acesso adequado aos serviços de saúde, pode ser aumentado neste momento de potencial sobrecarga e colapso dos sistemas de saúde, e o estresse severo pode contribuir tanto para precipitar quanto piorar a psiquiatria Condições.

Durante a Morte Negra, os próprios médicos se expuseram à contaminação enquanto cuidavam de milhares de pacientes e, sem saber, ajudaram a espalhar a epidemia através do contato com indivíduos não infectados. Tendo isso em mente, medidas e normas para garantir a segurança dos profissionais de saúde envolvidos diretamente no cuidado de indivíduos infectados e sintomáticos têm sido amplamente implementadas e disseminadas. A escassez de equipamentos de proteção individual, dispositivos médicos e outros suprimentos deve ser tratada como prioridade absoluta. No entanto, medidas para salvaguardar a saúde mental desses profissionais são igualmente importantes. Já são incontáveis relatos de pânico e ansiedade entre os profissionais de saúde diante da perspectiva de demandas massivas de cuidado e da gravidade do cenário. Mas pouco se sabe sobre o impacto específico dessa pandemia no início da doença mental entre médicos, enfermeiros, psicólogos e outros provedores na linha de frente do cuidado com os pacientes e seus familiares. Os primeiros insights sobre esta questão vieram de estudos recentemente publicados, como o de Xiau et al.⁹ Os autores descobriram que os médicos chineses que cuidavam das vítimas do COVID-19 e tinham melhores indicadores de apoio social foram capazes de manter uma melhor qualidade do sono, evidências de maior autoeficácia, menor intensidade de sintomas ansiosos e redução do impacto de Estressores. A criação de atividades propositais pode ajudar a mitigar os impactos não só sobre os profissionais de saúde, mas também para a sociedade como um todo. Várias possibilidades estão disponíveis: criação de redes de solidariedade para entrega de medicamentos e mantimentos para idosos domésticos; compilar e divulgar listas de estabelecimentos que ainda entregarão seus serviços e produtos enquanto fecharem; engajamento em comunicação intensa através de mídia, aulas online e atividades de educação a distância; e disseminar conteúdo de alta qualidade (museus com coleções digitais e contação de histórias virtuais, por exemplo, podem ajudar a manter as crianças ocupadas e envolvidas). Os profissionais de saúde devem preservar seus horários de sono da melhor forma possível, facilitar as rotinas de suas famílias e ter certeza de que seus parentes próximos serão cuidados e seguros, por exemplo, mantendo as escolas abertas para crianças de profissionais de saúde e agentes da lei, como o Reino Unido tem feito.

Os cuidados com a saúde mental devem ser abrangentes e direcionados à população como um todo quando se trata de mudança de comportamentos, crenças e atitudes. Intervenções especiais de manejo e prevenção devem focar em pacientes com doenças psiquiátricas. Questões como o estigma e suas consequências segregacionistas devem ser abordadas. E a saúde mental dos médicos e de outros prestadores de serviços de saúde de linha de frente deve ser uma prioridade. A agenda de saúde mental permanece urgente e essencial, e deve ser um dos pilares da resiliência em uma sociedade que enfrentará uma série de desafios desconcertantes como resultado dessa pandemia global.

Conflito de Interesses: Os autores não relatam conflitos de interesse.

Filiação de autor

Universidade do Porto, Porto, Portugal. Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP), Rio de Janeiro, RJ, Brasil. Asociación Psiquiátrica de América Latina (APAL), Brasília, DF, Brasil.
Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte, MG, Brasil.
Louis A. Faillace, MD, Departamento de Psiquiatria e Ciências Comportamentais, Centro de Ciências da Saúde da Universidade do Texas em Houston, Houston, TX, EUA.
Centro Universitário de Brasília (UniCEUB), Brasília, DF, Brasil.
Universidade FUMEC, Belo Horizonte, MG, Brasil

Notas

Bedford J, Enria D, Giesecke J, Heymann DL, Ihekweazu C, Kobinger G, et al. COVID-19: para o controle de uma pandemia. Lancet. 2020 Mar 17. pii: S0140-6736(20)30673-5. doi: http://10.1016/S0140-6736(20)30673-5. [Epub à frente da impressão]
Brooks SK, Webster RK, Smith LE, Woodland L, Wessely S, Greenberg N, et al. O impacto psicológico da quarentena e como reduzi-la: rápida revisão das evidências. Lancet. 2020; 395:912-20.
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Viana MC, Andrade LH. Prevalência ao longo da vida, distribuição de idade e gênero e idade de início dos transtornos psiquiátricos na Região Metropolitana de São Paulo: resultados da Pesquisa de Saúde Mental da Megacidade de São Paulo. Psiquiatria Braz J. 2012; 34:249-60.
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