Introdução por Walmor J. Piccinini
Depois de ter traduzido um capítulo do livro de Jeffrey Lieberman que recomendo aos nossos leitores, descobri que já existe uma versão em português que custa R$ 47,00 na amazon.com.br
É possível que minha tradução comparada com um tradutor profissional possa ter seus defeitos. Serve, no entanto, aos propósitos de trazer à discussão um conflitivo e perturbador capítulo sobre a história da psiquiatria. Lieberman é ex-presidente da Associação Psiquiátrica Americana e professor na Universidade de Colúmbia.
HISTÓRIA DA PSIQUIATRIA. SUAS ORIGENS, SEUS FRACASSOS E SEU RESSURGIMENTO (JEFFREY LIEBERMAN)
CAP.4
Como destruir os Rembrandts, Goyas e Van Goghs: os anti-freudianos vêm para o resgate
Os médicos creem que fazem uma grande coisa pelo paciente quando dão nome a sua enfermidade – Immanuel Kant
Por desgraça para todos nós, o DSM-III na sua versão atual parece reunir todas as características para provocar uma convulsão na psiquiatria americana que não amainará em muito tempo. Boyd L. Burris, presidente da Sociedade de Psicanálise Baltimore Washington, 1979.
Um Herói Improvável
Pouco se poderia imaginar nos inícios da vida de Robert Leopold Spitzer que ele se tornasse um revolucionário da psiquiatria, ainda que não fosse difícil detectar indícios de um enfoque metódico no comportamento humano:<< Quando tinha doze anos fui a um acampamento de verão por dois meses e desenvolvi um considerável interesse por alguma campistas femininas – me explicou Spitzer-, Por isso desenhei na parede um gráfico dos meus sentimentos por 5 ou seis meninas e fui traçando os altos e baixos destes sentimentos durante o transcurso do acampamento. Lembro, também, que me preocupava o fato de sentir-me atraído pelas meninas que não gostava em demasia, assim que, talvez meu gráfico me tenha ajudado a clarear meus sentimentos.>>
Aos 15 anos, Spitzer pediu permissão aos seus pais para iniciar uma terapia com um acólito de Wilhelm Reich. Pensava que isso, quem sabe o ajudaria a entender melhor as meninas. Seus pais não consentiram. Acreditavam, com boa intuição, que a ergonomia de Reich era um engodo. Sem aceitar o fato, Spitzer começou a sair escondido para assistir em segredo às sessões com um terapeuta reichiano do centro de Manhatatan, a que pagava cinco dólares por semana. O terapeuta, um homem jovem, seguia a prática de Reich de manipular fisicamente o corpo dos pacientes e passava as sessões apalpando os membros de Spitzer sem falar. Ele lembra ainda assim de algo ouvido do terapeuta: <<Me disse que se eu me liberasse das minhas inibições paralisantes, experimentaria uma corrente física, uma consciência agudizada do meu próprio corpo.>>
Em busca desta “corrente física´´, Spitzer convenceu a um analista reichiano que tinha um acumulador de Orgon, que o deixasse utilizar o dispositivo. Passou muitas horas sentado entre as estreitas paredes de madeira do cubículo, absorvendo a invisível energia orgonica que, esperava que o tornasse mais feliz, mais forte e mais inteligente. Depois de um ano de sessões e tratamentos reichianos, começou a sentir-se desiludido com a orgonomia. E como tantos fanáticos que perdera sua fé, tomou a decisão de desmascarar e colocar em evidência sua antiga ortodoxia.
Em 1953, durante seu último ano na Universidade de Cornell, Spitzer concebeu oito experimentos para colocar em prova as afirmações de Reich sobre a existência da energia orgônica. Para algumas provas recrutou estudantes. Para outras ele colocou-se como objeto de estudo. Ao terminar os oitos experimentos, Spitzer concluiu que << um exame cuidadoso dos dados não entra de maneira nenhuma e não oferece o menor indício da existência da energia orgônica >>.
A maior parte das investigações de universitários não conseguem alcançar outra audiência que a do seu próprio tutor, e o estudo de Spitzer não o foi exceção. Quando apresentou seu artigo desacreditando a orgonimia ao American Journal Of Psychiatry, seus editores se apressaram em recusá-lo. Uns meses depois recebeu uma visita inesperada em sua casa: um funcionário da Agência de Alimentos e Medicamentos (FDA). O sujeito lhe explicou que estavam investigando as afirmações de Reich de que podia curar o câncer. Necessitavam um perito que pudesse testemunhar sobre a eficácia-ou ineficácia dos acumuladores de órgon e seu nome tinha sido indicado pela Associação Americana de Psiquiatria, editora do American Journal Of Psychiatry. Estaria interessado? Não deixava de ser uma reação gratificante para um jovem aspirante a cientista, ainda que, no final, seu testemunho não fosse necessário. O incidente, em todo caso, que Spitzer já estava preparado para desafiar a autoridade psiquiátrica mediante a razão e a experimentação.
Depois de licenciar-se em 1957 pela Faculdade de Medicina da Universidade de Nova Yorque, Spitzer começou a estudar psiquiatria na Universidade de Columbia e psicanálise no seu Centro de Formação e Investigação Psicanalítica, que era o instituto de psicanálise mais influente da América do Norte. Quando começou a tratar seus próprios pacientes mediante a psicanálise, sentiu-se desiludido novamente. Apesar dos seus ingentes esforços de aplicar adequadamente a teoria psicanalítica com todos os seus matizes e complexidades, seus pacientes raramente pareciam melhorar. Spitzer comenta a respeito: << Na medida que passava o tempo, fui me dando conta que não sabia se estava somente lhes dizendo o que queria acreditar. Eu tratava de convencê-los que poderiam mudar, porém não estava seguro de que isto fosse o certo.>> Spitzer seguiu trabalhando como um jovem clínico da Universidade de Columbia, com a esperança de encontrar alguma oportunidade de mudar o curso de sua carreira. Esta oportunidade se apresentou em 1966, na cafeteria da Universidade. Spitzer compartilhou uma mesa durante o almoço com Ernest Gruenberg, um membro veterano da Faculdade de Colúmbia e diretor do grupo de trabalho do DSM-II, que estava então em elaboração. Gruenberg tinha visto Spitzer pelo departamento e sempre tinha tido simpatia por ele, os dois estabeleceram uma animada e distensionada conversação. Ao terminar seus sanduíches, Gruenberg lhe fez uma oferta: <<quase terminamos o DSM-II, porém necessito alguém que tome notas e revise um pouco o texto. Estarias interessando?>>
Spitzer perguntou se seria pago, Gruenberg sorriu e disse não, meneando a cabeça. Spitzer encolheu os ombros e disse: <<Aceito o trabalho>>.
A grande maioria dos psiquiatras, no entanto, considerava o DSM inútil. Para ninguém parecia que uma classificação burocrática de diagnóstico poderia ser um trampolim para o progresso a profissão. Spitzer, porém, pensou que teria mais prazer com a charada intelectual de deslindar as doenças mentais uma das outras do que o processo vago e incerto da psicanálise. Seu entusiasmo e dedicação com amanuense do DSM-II foram premiados com uma rápida escalada que o tornaria aos 34 anos um membro de pleno direito no grupo de trabalho: o membro mais jovem da equipe do DSM-II.
Quando foi terminada a nova edição do Manual, Spitzer seguiu fazendo parte do grupo da APA, batizado com o soporífico nome de <<Comitê de Nomenclatura e Estatística>>. Em outras circunstâncias se trataria de um posto rotineiro e pouco prometedor, e o próprio Spitzer não tinha expectativas de que pudesse levá-lo a algum lugar… até que estalou a polêmica que o colocou bruscamente no caldeirão: a batalha em torno do diagnóstico da homossexualidade no DSM.
Catalogar a Homossexualidade
A psiquiatria americana considerava, há muito tempo, que a homossexualidade, representava uma conduta desviante, e gerações de psiquiatras a haviam catalogado como um <<transtorno sociopático da personalidade>>, enquanto o DSM-II situava a homossexualidade em primeiro lugar entre os <<desvios sexuais>> descritas assim:
Esta categoria corresponde aos indivíduos cujos interesses sexuais se orientam principalmente para ouros objetos que não são as pessoas do sexo oposto, para atos sexuais que não se associam com o coito ou para a prática do coito em circunstâncias estranhas. Ainda que muitos considerem estas práticas desagradáveis, seguem sendo incapazes de substitui-las por uma conduta sexual normal.
Um dos principais defensores do diagnóstico da homossexualidade era o psiquiatra Charles Socarides, membro destacado do Centro de Formação e Investigação Psicanalítica da Universidade de Columbia. Socarides não acreditava que a homossexualidade fosse uma escolha, um delito ou um ato imoral; acreditava que era um tipo de neuroses provocada por <<mães asfixiantes e pais que abdicavam de sua função>>. Por tanto, argumentava, a homossexualidade podia ser tratada como qualquer outro conflito neurótico. Desde meados dos anos cinquenta até os anos noventa, Socarides tentou <<curar>> homens gays ajudando-os a desenterrar seus conflitos infantis e modificando desta forma sua orientação erótica para a heterossexualidade. Há poucas provas, no entanto, de alguém tenha sido <<curado>> da homossexualidade com a psicanálise (ou com qualquer outra terapia, na realidade).
Acontece, com frequência, que as próprias teorias sobre doença mental se vem posas à prova quando um membro da família sofre uma enfermidade deste tipo, como aconteceu com a teoria da esquizofrenia de R.D.Laing como simbolismo, quando sua própria filha teve esquizofrenia, (Laing, no final, descartou a sua própria teoria). O filho de Socarides, Richard, nasceu no mesmo ano em que este passou a tratar homossexuais, e, ao chegar na adolescência, se declarou gay e censurou publicamente as ideias do seu pai. Richard se converteu no homem abertamente gay a ocupar um alto posto do governo federal e se tornou conselheiro do presidente Clinton. Charles Socarides, porém, diferentemente de Laing se manteve firme até o fim da sua vida que a homossexualidade era uma doença.
Os homossexuais viam a sua condição de uma forma bem diferente que os psiquiatras. Por volta dos anos sessenta, muitos homens gays se sentiram empoderados por um formidável ativismo social que viam ao seu redor: concentrações pela paz, marchas pelos direitos civis, protestos contra a lei do aborto, feminismo. Desta forma começaram a formar seus próprios grupos ativistas (como a Frente de Liberação Gay) e a organizar suas próprias manifestações (como os protestos do Orgulho Gay) contra as leis da sodomia que criminalizava o sexo gay, para desafiar a estreiteza dos olhos da sociedade a respeito da homossexualidade. Não é surpreendente que um dos objetivos mais visíveis e urgentes do primeiro movimento dos direitos gays fosse a psiquiatria.
Os gays começaram a tornar públicas as dolorosas experiências que sofreram nas terapias, especialmente na psicanálise. Animados pelas bajulatórias promessas dos psiquiatras de sentir-se << melhor que bem>>, haviam procurado sua ajuda profissional para sentirem-se melhor consigo mesmo, mas acabaram sentindo-se mais indignos e rechaçados. Eram particularmente angustiantes as histórias correntes que psiquiatras tentavam reformar a identidade sexual dos gays mediante hipnose, terapia confrontacional e inclusive utilizando terapias aversivas em eram administradas ao paciente dolorosas descargas elétricas: às vezes, diretamente nos genitais.
Em 1970, os grupos de defesa dos direitos gays se manifestaram pela primeira vez na convenção anual da APA, celebrada em San Francisco, unindo forças com o movimento antipsiquiárico, que se achava em franca expansão. Os ativistas gays formaram uma cadeia humana ao redor do centro de convenções e impediram a entrada dos psiquiatras no recinto. Em 1972, a Aliança Gay de Nova Yorque decidiu rebentar uma reunião de terapeutas de conduta empregando uma forma rudimentar de <<ato relâmpago>> para exigir o fim das técnicas aversivas. Também em 1972, um psiquiatra e ativista dos direitos gays chamado John Freyer pronunciou um discurso na convenção anual da APA sob o pseudômino de <<Dr.H. Anônimo>>. Freyer trajava smoking, peruca e uma máscara de terror que cobria seu rosto enquanto falava através de um microfone especial que distorcia sua voz. Seu célebre discurso começava com estas palavras: <<Sou homossexual. Sou psiquiatra>> E a seguir descrevia a vida opressiva que os psiquiatras gays se viam obrigados a ocultar sua orientação sexual ante seus colegas por temor da discriminação e, ao mesmo tempo, deviam ocultar sua profissão aos gays por causa do desdém que a psiquiatria inspirava dentro da comunidade gay.
Robert Spitzer ficou impressionado pela energia e a sinceridade dos ativistas. Ele não tinha amigos nem colegas gays antes que o encarregassem da missão de ocupar-se da controvérsia, além disto, suspeitava que a homossexualidade merecia ser catalogada como um transtorno mental. Acontece que a paixão dos ativistas o convenceu que o assunto devia ser discutido abertamente e ser decidida com dados e um debate sério. Então organizou a convenção da APA que se seguiu em Honolulu, um comitê sobre a questão de se a homossexualidade deveria continuar como um diagnóstico do DSM. O comitê permitiu um debate entre psiquiatras que estavam convencidos de que a homossexualidade era proveniente de uma educação defeituosa e os psiquiatras que acreditavam que não havia provas significativas que indicassem que se tratava de uma doença mental. Por convite de Spitzer, Ronald Gold, membro da Gay Alliance e influente ativista do movimento gay, teve oportunidade de expressar seus pontos de vista sobre a validade de catalogar a homossexualidade como um diagnóstico psiquiátrico. O debate atraiu uma audiência de mais de um milhar de profissionais da saúde mental e de homens e mulheres gays, e foi amplamente coberto pela imprensa. No final, todo mundo concordou que os adversários da tese da doença mental saíram vitoriosos.
Uns meses depois, Gold levou Spitzer a uma reunião secreta de psiquiatras gays. Spitzer ficou atônito ao descobrir que vários dos participantes eram catedráticos de destacados departamentos de psiquiatria e que outro era ex-presidente da APA: tons – naturalmente- levando uma vida dupla. Ao detectar a presença inesperada de Spitzer, eles reagiram com surpresa e indignação, pois o consideravam elemento da cúpula dirigente da APA, que provavelmente revelaria sua condição, arruinando sua carreira e sua vida familiar. Gold lhes asseguro que Spitzer era de confiança e que reunia todas as suas esperanças de que se revisasse de forma justa e rigorosa se a homossexualidade deveria continuar figurando no DSM.
Depois de dialogar com os presentes à reunião, Spitzer se convenceu de que não havia dados plausíveis que indicassem que ser homossexual fosse consequência de um processo patológico ou de um funcionamento mental deteriorado. << Todos estes ativistas gays eram boas pessoas, gente amigável, atenta e compassiva. Para mim ficou claro que ser homossexual não afetava a própria capacidade para funcional em sociedade no mais alto nível. Ao término da reunião, ficou com a convicção que o diagnóstico 302.0, a homossexualidade, devia ser eliminado do DSM-II.
Spitzer, porém agora ante um inquietante dilema intelectual. Por um lado, o movimento da antipsiquiatria sustentava com toda estridência que todas as doenças mentais eram construções sociais artificiais perpetuadas por psiquiatras ávidos de poder. Como todo mundo na APA, Spitzer tinha consciência que estes argumentos negativamente na credibilidade de sua profissão. Ele acreditava que as enfermidades mentais eram autênticos transtornos médicos, e não constructo sociais. Pois agora estava a ponto de declarar que a homossexualidade era justamente um dos tais constructos. Se a excluísse como ente patológico, podia abrir a porta ao que os antipsiquiatras sustentavam de que outros transtornos como a esquizofrenia e a depressão também eram construtos. E o que era mais preocupante: tal vez as companhias de seguros aproveitassem a decisão de anular o diagnóstico da homossexualidade como pretexto para deixar de custear qualquer tratamento psiquiátrico. Por outro lado, se Spitzer mantivesse que a homossexualidade era um transtorno médico com o fim de preservar a credibilidade da psiquiatria, causaria um dano enorme -agora se dava conta – a homens e mulheres que simplesmente se sentiam atraídos por membros do próprio sexo. A psicanálise não oferecia saída para este dilema, pois a posição inflexível de seus adeptos era que a homossexualidade obedecia a conflitos infantis traumáticos. Spitzer resolveu finalmente o problema inventando um novo conceito psiquiátrico, um conceito que demonstraria ser decisivo, na seguinte e revolucionária edição do DSM: a <<angústia subjetiva>>.
Spitzer começo argumentando que se não existiam provas claras que a condição médica de um paciente lhe provocava angústia ou diminuía sua capacidade para funcional, e o paciente insistia que estava bem, então não se devia lhe por uma etiqueta. Se uma pessoa dizia estar contente, satisfeita e funcionando adequadamente, quem era o psiquiatra para lhe dizer o contrário? (Segundo o raciocínio de Spitzer, mesmo um esquizofrênico que afirmasse que se sentia bem, o fato de que fosse incapaz de relacionar-se ou ter um trabalho justificaria que seu estado fosse etiquetado como uma doença).
Esta visão permitia que uma pessoa gay pedisse expressamente ajuda se sofresse angústia ou depressão pelo fato de ser gay. Aí sim a psiquiatria poderia intervir. Spitzer sugeria que estes casos deveriam enquadrar-se dentro de um novo diagnóstico de <<transtorno pela orientação sexual>>, um enfoque que deixava aberta a possibilidade de que os psiquiatras tratassem de mudar a orientação de alguém que assim o solicitava. (Spitzer no final se arrependeu de ter dado respaldo a qualquer tipo de reconversão da orientação sexual).
Quando a proposta de Spitzer chegou ao conselho de investigação da APA do qual dependia o Comitê de Nomenclatura e Avaliação, seus membros votaram por unanimidade que se suprimisse do DSMII o diagnóstico do transtorno de homossexualidade e que fosse substituído pelo mais restritivo de transtorno de orientação sexual. Em 15 de dezembro de 1973, a junta diretiva da APA aceitou a recomendação do conselho e a mudança foi introduzida oficialmente como uma revisão do DSM-II.
Spitzer temia que esta decisão provocasse um escândalo no seio da psiquiatria, porém seus colegas, ao contrário, o elogiaram por forjar uma solução de compromisso criativa que além de prática era humana: uma solução que se antecipava a reação dos antipsiquiátricos e, ao mesmo tempo, proclamava para o mundo inteiro que a homossexualidade não era uma doença. <<O irônico-recorda Spitzer-é que as críticas mais severas que recebi no final de contas foram as da minha própria instituição, o Centro Psicanalítico de Columbia>>.
Em 1987, o transtorno por orientação sexual também foi eliminado como diagnóstico do DSM. Em 2003, a APA criou o prêmio John E. Dryer em honra ao discurso que Fryer pronunciou mascarado como Dr. Anônimo. O prêmio é outorgado anualmente a uma figura publica que tenha realizado importantes contribuições no campo da saúde mental de lesbianas, gays, bissexuais etc. Mais tarde, em 2013, o doutor Saul Levin se converteu no primeiro dirigente abertamente gay da Associação Psiquiátrica Americana, a ser nomeado diretor geral e diretor médico.
Ainda que a psiquiatria americana tenha retardado de uma forma vergonhosa em excluir a homossexualidade de entre as enfermidades mentais, o resto do mundo demorou ainda mais.
A Classificação Internacional de Doenças publicada pela Organização Mundial da Saúde não suprimiu o <<transtorno de homossexualidade>> até 1990, e ainda hoje inclui o <<transtorno de orientação sexual>> entre suas doenças catalogadas. Este diagnóstico nocivo é citado com certa frequência por países que aprovam leis contra a homossexualidade como Rússia e Nigéria.
Nos Estados Unidos, entretanto, os meios de comunicação não trataram a eliminação do transtorno da homossexualidade como uma vitória progressista. Os Jornais e os ativista antipsiquiatria, pelo contrário, mofaram da APA por <<decidir sobre a doença mental por votação democrática>>.
Continua.
Nota; Marcos Pacheco Toledo Ferraz foi presidente da ABP no período de 1980-82. No seu livro sobre história da psiquiatria no Brasil: Um pouco de São Paulo estudo de caso (Casa. Leitura Médica. 2016
Quando assumi, no Congresso de Salvador em 1980, o Grupo Gay da Bahia procurou-me para saber qual era a posição do presidente a respeito da homossexualidade, que ainda era vista e ensinada em algumas escolas médicas como doença mental. Respondi que para mim, a homossexualidade não era doença mental. Esta declaração estampou a primeira página dos jornais locais.