CRIMES SEXUAIS E CONTRATRANSFERÊNCIA NA PSIQUIATRIA FORENSE: UMA REVISÃO NARRATIVA DA LITERATURA – Dra. Alcina Juliana Soares Barros

Dra. Alcina Juliana Soares Barros ([email protected])

Psiquiatra Forense. Psicoterapeuta de Orientação Analítica. Doutora em Psiquiatria e Ciências do Comportamento pela UFRGS.

Introdução

            O conceito de contratransferência é quase tão antigo quanto a psicoterapia em si (HAYES et al, 2018), tendo sido introduzido por Freud em 1910, após o descobrimento da transferência (BETAN et al, 2005). Sua definição traz certas dificuldades, visto ser entendida de diversas maneiras, segundo a época e o aspecto teórico que se considere. A evolução do conceito pode ser dividida em quatro fases: a) a formulação inicial de Freud; b) os trabalhos de Paula Heimann e Heinrich Racker, que ampliaram o conceito; c) as décadas de 1970 e 1980, com o emprego intenso do conceito “totalístico”; d) a situação atual de revisão e cautela com a utilização da contratransferência e a proposta de um conceito específico. (BERNARDI, 2006; HINSHELWOOD, 2001; EIZIRIK & LEWKOWICZ, 2005).

A contratransferência é fundamental não apenas para a prática da Psicanálise e da Psicoterapia de Orientação Analítica, que se ocupam em estudá-la de maneira aprofundada e já a reconheceram como um instrumento fundamental para o tratamento, mas também para todas as áreas de atuação do psiquiatra. Dentro da psiquiatria forense, o emprego do termo contratransferência já recebeu algumas críticas, por refletir as bases clínicas da relação médico-paciente (SATTAR et al, 2004). As interações entre o perito psiquiatra e o examinando, embora sejam diferentes da prática clínica, também contemplam respostas emocionais de ambas as partes. Essas respostas possuem o potencial de enfraquecer a neutralidade e objetividade do psiquiatra forense, elementos importantes para a manutenção do foco do trabalho na busca pela verdade (SATTAR et al, 2004). Por neutralidade, entende-se tanto uma condição objetiva de ausência de qualquer interesse no caso em julgamento, quanto especial atenção às questões subjetivas, principalmente às de natureza contratransferenciais. (SATTAR et al, 2004; TABORDA & ARBOLEDA-FLÓREZ, 2006). Ademais, outros riscos podem estar envolvidos, como prejuízos à saúde emocional dos peritos, tais quais aqueles provenientes de burnout, traumatização secundária e vicária.

A prática forense, por sua vez, envolve malabarismos devidos à multiplicidade dos casos que rapidamente se desenvolvem, respostas imediatas às necessidades de advogados, prazos judiciais curtos, requisição de testemunho, reagendamento de perícias, audiências e depoimentos etc. (SIMON, 1994). Sugeriu-se então o uso da nomenclatura “contratransferência forense”, significando as reações experimentadas pelos psiquiatras envolvidos em tarefa única e multifacetada, incluindo sentimentos relacionados ao examinando, sistema judicial e seus integrantes, além das facetas específicas do caso (SATTAR et al, 2004; SIMOPOULOS & COHEN, 2015). Dentro da extensa variedade de casos legais (perícias com fins de interdição, avaliação de dano moral/emocional, guarda e visitação, capacidade para testar e doar, capacidade laboral, dependência toxicológica, etc.), um tipo particular de perícia é a avaliação da responsabilidade penal de criminosos sexuais, situação que pode suscitar respostas emocionais intensas nos peritos, em razão da natureza do delito e suas características perversas.

O objetivo do presente estudo é realizar uma revisão narrativa das publicações sobre a contratransferência envolvida nas atividades desempenhadas por psiquiatras forenses, particularmente em avaliações de crimes sexuais, tendo em vista tratar-se de importante tema, porém com limitado número de investigações na literatura médica e psicológica.

Método

Este é um estudo qualitativo de revisão narrativa, apropriada para discutir o estado da arte do assunto escolhido. Consiste em ampla análise da literatura, sem estabelecer uma metodologia rigorosa, sendo útil para a aquisição e atualização do conhecimento sobre a temática proposta, evidenciando novas ideias, métodos e subtemas dentro da literatura examinada (VOSGERAU & ROMANOWSKI, 2014; ELIAS et al, 2012).

Artigos indexados nas bases de dados PUBMED e PsycINFO foram recuperados durante o mês de abril de 2019. Os descritores utilizados foram: countertransference and sex(ual) crimes e countertransference and Forensic Psychiatry, sem delimitar um intervalo temporal. Os critérios de inclusão das publicações foram: ter as expressões usadas nas buscas no título ou nas palavras-chave; que o artigo se relacionasse com a contratransferência de psiquiatras forenses e/ou sua associação com a avaliação de crimes sexuais; e que o texto estivesse em língua portuguesa, inglesa ou espanhola. Foram excluídos os artigos sem abstracts/resumos, artigos que não se enquadravam nos critérios de inclusão, duplicados, capítulos de livro, comentários sobre livros, dissertações e teses. Em seguida, foi realizada a leitura completa de 24 textos, excluindo-se aqueles que não abordaram especificamente a contratransferência pericial na avaliação de crimes sexuais. Finalmente, os artigos incluídos passaram por uma observação das características gerais, como autores, ano de publicação, língua, objetivos, delineamento e conclusão. Não foram usadas técnicas qualitativas e/ou quantitativas específicas de tratamento de dados, tendo sido feita a análise individual dos textos, não tendo participado juízes.

Resultados

A busca dos artigos para esse estudo identificou 260 referências sobre a contratransferência no setting psiquiátrico-forense e/ou sua associação com crimes sexuais, nas bases de dados referidas, das quais 7 publicações foram incluídas na revisão (Figura 1). Todos os textos selecionados estavam escritos em língua inglesa.

A Tabela 1 exibe a síntese dos artigos revisados. Não foram encontrados artigos de revisão sistemática sobre a contratransferência pericial em ambiente psiquiátrico-forense, relacionada à avaliação de crimes sexuais, uma vez que as investigações e publicações sobre o tema ainda são escassas.

Discussão

A leitura dos artigos permitiu verificar que a contratransferência é uma questão técnica e ética dentro da psiquiatria (CICCONE & CLEMENTS, 1984), não estando limitada ao setting terapêutico. Ela deve ser reconhecida também no ambiente psiquiátrico-forense, em razão das potenciais fortes reações e sentimentos que a interação com examinandos/criminosos podem despertar no psiquiatra forense e de suas repercussões no trabalho e na saúde dos profissionais (SCHETKY & COLBACH, 1982; SILFEN & DAVID, 1993; REID, 2009; BARROS et al, 2014; SIMOPOULOS & COHEN, 2015). Como assinalado por Kappor (2008): “Meu treinamento psicodinâmico me diz que aqueles que afirmam que não há papel para emoções na prática forense estão apenas utilizando os mecanismos de defesa da negação, isolamento afetivo e intelectualização.” Deste modo, no ambiente forense, o perito deve identificar precocemente a presença tanto da contratransferência negativa quanto da positiva e adquirir domínio sobre uma variedade de respostas emocionais e cognitivas evocadas (SIMOPOULOS & COHEN, 2015).

Sentimentos contratransferenciais devem ser considerados como um importante tópico a ser discutido nos programas de treinamento forense, tais quais residências médicas em Psiquiatria Forense e cursos de especialização para o trabalho em instituições de saúde mental forense destinados aos médicos, psicólogos, enfermeiros, assistentes sociais e terapeutas ocupacionais, destacando-se a indicação de supervisão dos casos, suporte dos colegas e tratamento psicoterápico pessoal para o adequado manejo da contratransferência forense (REEDER & SCHATTE, 2011; BARROS et al, 2014). Ademais, foi observado que a maior parte dos conhecimentos sobre a contratransferência forense ainda se baseia em estudos teóricos, estudos de casos e narrativas clínicas, com poucas pesquisas empíricas (VOGEL & LOUPPEN, 2016).

Artigos sobre a contratransferência no tratamento de agressores sexuais ou de pacientes vítimas de violência sexual são mais frequentes na literatura (PROTTER & TRAVIN, 1983; FRENKEN, 1994; SCHEELA, 2001; FRIEDRICH & LEIPER. 2006; EIZIRIK et al, 2011), persistindo uma escassez de estudos sobre os sentimentos despertados em peritos que examinam a responsabilidade penal de criminosos sexuais. Pela natureza desse tipo de crime e variedade de apresentações, diferentes respostas emocionais podem ser apresentadas pelos peritos psiquiatras e adverte-se para os riscos de burnout, traumatização secundária e trauma vicário. Em estudo pioneiro com essa população, Barros et al (2014) descreveu as respostas emocionais identificadas em psiquiatras forenses brasileiros, relacionadas à avaliação de criminosos sexuais, com predomínio de sentimentos negativos tais quais: nojo, repulsa, raiva, irritação, desconfiança, medo e impotência, entre outros. Esses peritos relataram que a manutenção do foco na execução da tarefa, a autoanálise dos sentimentos contratransferenciais, o tratamento psicoterápico pessoal, a discussão dos casos com supervisores e colegas foram as principais estratégias empregadas para o manejo da contratransferência durante a avaliação de criminosos sexuais.

Conclusão

            Este estudo demonstrou que a contratransferência forense é um assunto importante dentro da prática pericial e deve receber atenção desde o treinamento dos profissionais que trabalharão com saúde mental forense, mantendo-se através da discussão e supervisão dos casos com peritos psiquiatras mais experientes e colegas. Evidenciou também a importância do tratamento psicoterápico daqueles que desejam trabalhar nessa área de atuação, visto ser ferramenta indispensável para a prevenção de quebras da neutralidade e preservação da saúde psíquica do perito, diante de casos muitas vezes complexos ou recheados de material perverso, especialmente nos crimes hediondos, extremamente violentos ou com grande repercussão pública. Por fim, novas pesquisas com delineamentos de maior evidência científica sobre o tema se fazem necessárias.

Referências bibliográficas

1. Barros, AJS; Rosa, RG; Eizirik, CL (2014). Countertransference reactions aroused by sex crimes in a forensic psychiatric environment. International Journal of Forensic Mental Health, 13(4):363-68.
2. Bernardi, BL. Origem e evolução histórica do conceito de contratransferência. In: Zaslavsky J, Santos MJP, ed. Contratransferência: teoria e prática clínica. Porto Alegre: Artmed; 2006. p. 17-29.
3. Betan, E; Heim, AK; Conklin, CZ; Westen, D (2005). Countertransference Phenomena and Personality Pathology in Clinical Practice: An Empirical Investigation. American Journal of Psychiatry, 162: 890-98.
4. Ciccone, JR; Clements, CD (1984). The ethical practice of forensic psychiatry: a view from the trenches. Bulletin of the American Academy of Psychiatry and the Law, 12(3): 263-77.
5. Ciccone, JR; Clements, CD (1984). Forensic psychiatry and applied clinical ethics: theory and practice. American Journal of Psychiatry, 141(3): 395-99.
6. Eizirik, CL; Lewkowicz, S. Contratransferência. In: Eizirik, CL; Aguiar, RW; Schestatsky, SS; colaboradores. Psicoterapia de orientação analítica: fundamentos teóricos e clínicos. 2ª ed. Porto Alegre: Artmed; 2005. p. 300-9.
7. Eizikik, M; Schestatsky, S; Kruel, L; Ceitlin, LH (2011). Countertransference in the initial visit of women victims of sexual violence. Brazilian Journal of Psychiatry, 33(1): 16-22.
8. Elias, CSR; Silva, LA; Martins, MTSL; Ramos, NAPR; Souza, MGG; Hipólito, RL (2012). Quando chega o fim? Uma revisão narrativa sobre terminalidade do período escolar para alunos deficientes mentais. SMAD: Revista Electrónica em Salud Mental, Alcohol y Drogas, (8)1, 48-53.
9. Frenken, J (1994). Treatment of incest perpetrators: a five-phase model. Child Abuse & Neglect, 18 (4): 357-65.
10. Friedrich, M; Leiper, R (2006). Countertransference reactions in therapeutic work with incestuous sexual abusers. Journal of Child Sexual Abuse, 15(1): 51-68.
11. Hayes, J; Gelso, CJ; Goldberg, S; Kivlighan, DM (2018). Countertransference Mangment and Effective Psychotherapy: Meta-Analytic Findings. Psychotherapy Theory Research & Practice. 55(4):496-507.
12. Hinshelwood, RD. Contratransferência. Livro Anual de Psicanálise. 2001; XV, 161-82.
13. Protter, B; Travin, S (1983). The significance of countertransference and related issues in a multiservice court clinic. Bulletin of the American Academy of Psychiatry and the Law, 11(3): 223-30.
14. Reeder, DJ; Schatte, DJ (2011). Managing negative reactions in forensic trainees. Journal of the American Academy of Psychiatry and the Law, 39: 217-21.
15. Reid, WH (2009). Borderline personality disorder and related traits in forensic psychiatry. Journal of Psychiatric Practice, 15(3): 216-20.
16. Sattar, SP; Pinals, DA; Gutheil, TG (2004). Countering Countertransference, II: beyond evaluation to cross-examination. Journal of the American Academy of Psychiatry and the Law. 32: 148-54.
17. Scheela, RA (2001). Sex Offender treatment: therapists’ experiences and perceptions. Issues in Mental Health Nursing, 22: 749-67.
18. Schetky, DH; Colbach, EM (1982). Countertransference on the witness stand: a flight from self? Bulletin of the American Academy of Psychiatry and the Law, 10(2): 115-21.
19. Silfen, P; David, SB (1993). The forensic psychiatric hospital. Análise Psicológica, 1(XI): 37-47.
20. Simon, RI (1994). Forensic psychiatry and the perturbation of psychiatrists’ attention and neutrality during psychotherapy. Bulletin of the American Academy of Psychiatry and the Law, 22(2): 269-77.
21. Simopoulos, EF; Cohen, B (2015). Application and utility of psychodynamic principles in forensic assessment. J Am Acad Psychiatry Law, 43: 428-37.
22. Taborda, JGV; Arboleda-Flórez, J (2006). Ética em psiquiatria forense: atividades pericial e clínica e pesquisa com prisioneiros. Revista Brasileira de Psiquiatria, 28(Supl II):S86-92.
23. Vogel, V; Louppen, M (2016). Measuring feelings of staff members towards their most complex female and male forensic psychiatric patients: a pilot study into gender differences. International Journal of Forensic Mental Health, 15(2): 174-85.
24. Vosgerau, DSAR; Romanowski, JP (2014). Estudos de revisão: implicações conceituais e metodológicas. Revista de Diálogo Educacional, (14)41: 165-89.

Tabela 1. Descrição dos artigos incluídos na presente revisão narrativa, 2019.