Junho de 1999 - Vol.4 - Nş 6

CORPOS DESENCARNADOS - Um histórico da anorexia

Soraia Bento Gorgati*

"Só contra a morte jamais encontrará encanto algum que lhe permita escapar... mas imaginou algo formidável: a fuga em enfermidades impossíveis. Ele é quem as construiu, as fabricou".

Jaques Lacan

Diante de uma mulher anoréxica não há como deixar de olhar para seu corpo com espanto. Este mesmo corpo está posto para figurar uma linguagem que não encontra expressão na fala. A anoréxica "modela" sua imagem para anunciar a sua questão com a feminilidade. O vocábulo desencarnar, segundo nos ensina o "Aurélio", significa "deixar a carne, passar para o mundo espiritual". O corpo emagrecido, sem forma feminina, funciona como "um protesto", palavras de uma paciente minha. Protesto?, pergunto-lhe. "Protesto contra crescer", ela explica. Conta-me uma cena marcante de sua vida, quando brincava de "Barbie" e viu-se sozinha, sem suas amigas de uma infância que não queria abandonar. Curiosa imagem que mescla os valores ditados pela sociedade moderna, que têm na boneca um modelo de mulher (magra, atlética, consumista, etc) e o medo de despregar-se de um mundo infantil, imaginativo. A boneca representa tanto aquilo que ela deseja, quanto o que quer recusar.

A Idade Média fez mulheres praticarem o jejum para alcançar uma elevação espiritual, casarem-se com Deus e afastarem-se dos prazeres da carne. Este texto terá o objetivo de traçar os paralelos possíveis entre os diversos momentos históricos da manifestação do sintoma.

O padrão de comportamento anoréxico é descrito há muitos séculos, muito embora a patologia tenha sido formulada apenas em 1884, simultaneamente por Lasègue e Gull. Em 1694, Richard Morton descreveu uma forma de consupção nervosa causada por tristeza e ansiedade. A forma de apresentação da anorexia era apenas parte de um complexo sintomatológico maior. Não considerava a doença rara ou ligada ao gênero feminino. Descreveu um caso de uma jovem de 18 anos, que parecia um "esqueleto com pele", que sofria de resfriamento do corpo e supressão total da menstruação, além de desmaios. O emagrecimento não era devido a febre, tosse ou problemas respiratórios.

Foram necessários quase duzentos anos para que a doença fosse circunscrita em limites mais claros e com apresentação bem próxima ao quadro atual, embora Lasègue e também Gull não levantassem nenhuma questão relativa ao desejo manifesto de emagrecer, como uma exigência de um padrão estético. Atualmente, apesar do destaque dado à manifestação desse desejo, inclusive usado como critério diagnóstico, pode-se considerá-lo como um fator desencadeante, que tenderá a passar muito rapidamente a um segundo plano. Duas psicanalistas francesas, Raimbault,G. e Eliacheff, C., escrevem a esse respeito postulando que quem deseja ajustar-se ao ideal de magreza de nossa sociedade não são as anoréxicas especialmente, mas a grande maioria das mulheres que admiram as anoréxicas por levarem tão a sério a determinação de emagrecer. Assim, pela mesma razão, ou seja, pela sua perseverança, as anoréxicas despertam uma intensa hostilidade.

O que pode diferir a paciente anoréxica da mulher comum contemporânea é o intenso controle das necessidades fisiológicas e a auto flagelação decorrente da recusa alimentar. Isto posto, a questão colocada pela cultura, através da influência de um padrão estético valorizado socialmente, tem que ser reconhecida, mas está longe de explicar a anorexia nervosa. Segundo as mesmas autoras : "As anoréxicas utilizam os valores que elas mesmas dispõem em determinados momentos da história e, esses valores são os valores dominantes da sociedade em que vivem...". De uma perspectiva social, o controle do apetite na mulher se dá por diferentes razões e propósitos. As duas épocas que mais destacaram esse controle foram : o Catolicismo dos séculos XIII ao XVI e a era pós-industrial. Estudos realizados no final do século XIX sublinham que as mulheres mesmo trabalhando como "homens" alimentavam-se muito menos que eles, ainda que em período de gravidez ou aleitamento. Os estudos mediam as quantidades de ingesta diária e depois eram comparados os valores. Esta situação parece perdurar até o século XX (Flandrin, J.L. e Montanari, M.; 1998).

Por isso, ao traçar um histórico dos conceitos referentes à anorexia, há que se percorrer um pedaço da História, que vai da Idade Média até os dias de hoje, em paralelo à História da Psiquiatria. A psiquiatria apropria-se da manifestação anoréxica, retirando-a do domínio religioso, elabora uma compreensão dos fenômenos através de mecanismos fisiológicos, faz a passagem para o funcionamento psíquico e retorna novamente ao organicismo.

Este texto contará um pouco desta história...

Na Europa medieval, particularmente entre os anos 1200 e 1500, muitas mulheres praticavam jejuns prolongados e por manterem-se vivas a despeito de seu estado de inanição, eram consideradas santas ou milagrosas. Rudolph Bell cunhou o termo "anorexia santa" e valeu-se de uma teoria moderna psicológica para explicar o jejum, categorizando-o como sintoma de anorexia. Catalina de Siena, Margareth de Cortuna e outras mulheres santas estavam engajadas em padrões de comportamento anoréxico que se aproximam da anorexia nervosa. Ele sustenta que há um padrão que resistiu ao tempo e às mudanças sociais e que, tanto a anorexia santa quanto a anorexia nervosa fazem parte de uma extensa busca pela liberação feminina nas sociedades patriarcais.

Caroline Bynum, uma estudiosa da Idade Média, sugere que Bell tenha cometido um erro ao considerar apenas um aspecto da vida das "santas". O ascetismo da mulher medieval é apenas parte da história. A prática alimentar funciona como um modo de expressar ideais religiosos. Enquanto o jejum medieval simbolizava valores coletivos, de elevação espiritual, o jejum da anoréxica moderna retrata tão somente o individualismo de nossa época e é a expressão de um padrão estético socialmente compartilhado. O primeiro é ligado a devoção e crença religiosa, que prega a perfeição e correção de caráter aos olhos de Deus. O segundo é ligado a uma busca de perfeição de ideais físicos aos olhos da sociedade e não traz nenhum anseio espiritual. Apesar de considerar substanciosa a argumentação da referida autora, ela parece dar uma ênfase maior do que a necessária à influência cultural. Nas diversas manifestações o que está em questão é porque estas mulheres buscam ideais, independente da época em que vivam, que exigem um auto controle incoercível e que põe de lado algo inerente a manutenção da vida. O corpo passa a ser um campo de sofrimento inefável, no qual falha o processo de simbolização que possa falar por ele.

O Renascimento traz o interesse pelas "doenças da alma". As perturbações do espírito começam a ganhar uma constelação científica, embora mantenha-se atrelada a uma visão religiosa. As forças anti-naturais que atuam no organismo são reconhecidas como emanadas do diabo (Etienne Trillat,1991). Os jejuns prolongados, sendo obra do demônio, fazem das mulheres vítimas de possessão. A renúncia a comer, que foi experimentada na Idade Média como forma de devoção, passa a ser vista como ato demoníaco, herege ou insano. A medicina interessou-se por compreender a sobrevivência dentro de condições de completa inanição e buscou uma explicação científica. Por vezes deparou-se com fraudes e simulações.

Em 1668, Martha, uma jovem de 19 anos de origem humilde, desperta o interesse tantos dos clérigos quanto dos físicos, porque alimentava-se apenas de xaropes e sucos. Já não andava mais e ficava confinada em seu leito. Não se considerava santa ou milagrosa e sentia-se terrivelmente doente. John Reynolds, um físico protestante estudou seu caso e encontrou na teoria de Thomas Willis (1621-1675) uma resposta. A teoria dos espíritos animais é aplicada aos princípios da química e diz que os espíritos animais sofreriam um processo de fermentação e que, entrando na corrente sanguínea, tornariam o sangue quente e volátil, provocando doenças dos nervos (Joan Jacob Brumberg,1988). Por esta época estudava-se que as crises histéricas, por exemplo, tinham origem no sistema circulatório, sendo só posteriormente relacionadas ao sistema nervoso. A jovem então, sobrevivia através de elementos vitais que eram mantidos pela circulação sanguínea.

A histeria vai deixando o lugar do prazer e do pecado e passa por uma fase dessexualizada, a doença localiza-se na morada do pensamento, o cérebro.

Nos primeiros anos do século XIX, Ann Moore ganhou notoriedade através da sua anorexia. Este teria sido um caso perfeito para embasar a teoria traumática freudiana, se ele tivesse tido notícias dela. Ela havia sido deixada pelo marido e teve dois filhos bastardos com um patrão para quem trabalhava como doméstica. Apesar da sua conduta moral estar fora dos padrões, ela conquistou a estima da população local quando foi cuidar de um homem com chagas na pele. Seus sintomas alimentares começaram a partir do momento em que, ao comer algo, sentia o cheiro fétido exalado por ele. Passou a sentir repulsa pela comida. Ganhou destaque pela sua simpatia e conduta irrepreensível. Recebeu os ensinamentos bíblicos e passou a ser considerada um ícone pela articulação de suas idéias espirituais. Visitas a seu leito passaram a ser comercializadas. Pessoas de todas as partes vinham conhecê-la. Esta situação despertava tanto furor que alguns incrédulos passaram a investigá-la e descobriram que hidratava-se com um lenço umedecido com água e vinagre e recebia pedaços de alimento através dos beijos de sua filha. Foi desmascarada uma fraude que representou um marco final para a anorexia santa. Mesmo tendo sido uma situação falsa ( a de abstinência total por quase 6 anos), podemos nos perguntar como conseguia sobreviver com tão pouca quantidade de comida. A Medicina continua tentando nos responder.

Em 1884, Lasègue e Gull fazem a descrição do quadro. Escolherei apresentar enfaticamente as hipóteses de Lasègue por conterem na sua proposta terapêutica uma atualidade admirável.

Esta é a época na qual a nosografia psiquiátrica cunha o termo neurose para designar uma série de afecções do sistema nervoso com sede orgânica definida (neurose digestiva, neurose cardíaca, etc..), afecções funcionais (sem inflamação ou lesão de estrutura) que seriam os casos de histeria e hipocondria ou doenças do sistema nervoso . Parece que o conceito de neurose do século XIX aproxima-se das noções atuais de psicossomática (Laplanche e Pontalis, 1988).

A biografia de Lasègue nos interessa para mostrar não apenas o seu percurso curioso, mas também porque ilustra os caminhos trilhados pelos precursores da Psiquiatria. Conseguiu êxito profissional sendo uma espécie de representante do Estado e da psiquiatria, um expert em medicina legal que arbitrava sobre o fim das responsabilidades civis para os portadores de desordens mentais. Essa é a época da ascensão do método de asilamento nos manicômios. Do psiquiatra da época não se esperava a cura, mas antes um certificado que legitimasse a decisão do Estado em asilar. O médico do manicômio se apoiava em três instâncias: Ordem, Autoridade e Castigo.

Apesar do reconhecimento conquistado parece questionar a posição do psiquiatra institucional e dirige seu interesse para a medicina somática, onde novamente encontra sucesso. Em 1869 é nomeado catedrático da Clínica Médica em Pitié, posto que ocupará até sua morte, em 1883. É durante esse período que dedica-se ao estudo da sintomatologia a que chamou anorexia histérica. Embora tenha adotado o termo anorexia, não o fez sem ressalvas. Chegou a considerar o termo inanição histérica por explicitar melhor as consequências da doença, mas manteve o primeiro por este "remeter a uma fenomenologia menos superficial, mais delicada como também mais médica" (Lasègue). Se pensarmos nos achados mais recentes, sabemos que a anoréxica não padece da falta de apetite como sugere o nome, mas busca um controle da fome.

Merece destaque que, apesar de ser um psiquiatra com concepções sobre os transtornos mentais em bases biológicas, Lasègue propõe uma forma de tratamento que leva em conta a relação da paciente, seu sintoma e a família. E ainda, deixa de lado o poder e o autoritarismo médico para ir conquistando aos poucos a confiança de suas pacientes. A cautela, ensina Lasègue era a melhor maneira de preservar a autoridade moral. "No período inicial, a única conduta sábia é observar e calar-se e lembrar que, quando a inanição voluntária já dura várias semanas, ela já se tornou um estado patológico a longo prazo" (Lasègue, 1874). Essa atitude, surpreendente até para os dias de hoje, devia-se à crença de que essa não era uma doença fatal (já que não constatou nenhum caso em sua prática clínica) e até que a cura poderia vir com o passar do tempo, ou através das vicissitudes da existência. Reconhecia a longa duração do quadro, e muitas vezes a persistência indefinida de um padrão alimentar bizarro.

Para Lasègue a anorexia era considerada uma das formas de apresentação da histeria. Havia diferentes níveis de intensidade na sintomatologia, que iriam de uma repulsa por certos alimentos, até uma abstenção total de comer.

O problema da histeria, trabalhado pelo pensamento médico da época, era o de distingui-la da epilepsia, da neurastenia (neurose de manifestação somática) e da simulação ( a histérica representa, mas sem saber, porque acredita na realidade das situações) – (Etienne Trillat, 1991).

Considere-se que àquele tempo não se dispunha das ferramentas teóricas desenvolvidas por Freud, como a noção de inconsciente, fantasia, recalcamento, conflito defensivo e etc. Lasègue partiu de uma comparação de suas pacientes com enfermos acometidos por doenças gástricas, e perguntou-se : "Independente de sua forma, sede e intensidade, será a sensação penosa causada por uma lesão estomacal ou, antes, a expressão reflexa de uma perversão do sistema nervoso central?" A observação vai reforçando a noção de neurose dos orgãos e sua relação com certos estados cerebrais. Os gastrálgicos não melhoram com a diminuição da alimentação e logo abandonam a dieta. As anoréxicas obstinadamente persistem em seu propósito.

Além da perversão do sistema nervoso central, Lasègue fala de uma perversão no sentido moral, que está relacionada a uma escolha quase consciente entre passar por doente ou por caprichosa, mimada. A histérica escolhe a primeira alternativa, sem dúvida e mais, parece gozar de um contentamento patológico.

A anoréxica, por sua vez, vai muito além : diante de uma sensação de desconforto ( dor epigástrica), "elabora uma hipótese teórica desenvolvida com uma lógica irrefutável, até suas consequências mais extremas". Segundo Laségue este pode ser o ponto de partida de um delírio.

A partir de um fato médico : "não posso comer porque sinto dor", a paciente elabora uma dieta que é um tratamento, não uma privação. Acredita saber mais que o médico.

Lasègue divide em três estágios a doença : (1) recusa alimentar como forma de controlar a dor gástrica; (2) a histeria faz com que haja uma suscetibilidade exagerada à dor, a enferma amplia a importância dos sintomas em virtude de perversão intelectual e (3) Instalação do quadro: amenorréia, diminuição das paredes abdominais, constipação persistente, pele ressecada, rugosa. O emagrecimento é insidioso e a histérica passa a ser vista pelos familiares como doente. Ao contrário do que poderia se imaginar, a enferma sente-se curada : não come, portanto, já não dói. A esta altura há uma negação do estado físico, da magreza. Paradoxalmente há um incremento das atividades motoras (hoje sabemos tratar-se de uma maneira de evitar o ganho de peso). Claro que até certo nível de caquexia, depois do qual, sobrevem a fraqueza.

Ao tratar do ambiente familiar Lasègue surpreende mais uma vez. Escreve: "Não se espantem ao ver-me, ao contrário de nossos hábitos, estabelecer um paralelo constante entre o estado mórbido da histeria e as preocupações de seus próximos. Ambos os termos são solidários e obter-se-ia uma noção errônea da doença ao limitarmos o exame à doente...o meio em que vive a paciente exerce uma influência que seria igualmente lamentável ignorar ou desconhecer". Constata que a anoréxica submete as suas relações a um padrão infantilizado. A família, por sua vez, faz uma equivalência entre comer e prova de amor, mas sem se perguntar o significado do não comer. Quanto maiores as demandas da família, menor a disposição para comer. A família então, passa para um segundo método: a ameaça!

Ele dá as anoréxicas a possibilidade de perceber que são consideradas enfermas, justamente por desconsiderarem estas demandas externas. Podem começar a constatar o pesar que as rodeia. Ao mesmo tempo que sofrem por algo relacionado a esse mesmo meio. Essas colocações é que vão abrir caminho para a ação de Charcot (internação). Também podemos antever aí uma germinação das abordagens familiares posteriormente desenvolvidas.

Charcot será lembrado como outro nome expoente da época. Ocupou-se com o estudo das neuroses e estudou particularmente o problema posto pela histeria. Foi uma frutífera influência para Freud e Breuer, que desenvolveram suas idéias desvendando o mecanismo psíquico envolvido na instalação dos sintomas.

Charcot põe em xeque a postura do psiquiatra quando dispõe-se a ouvir o que as histéricas tinham a dizer, como definiam sua doença. Já não é mais o médico o detentor do puro saber, porque o enfermo também pode saber sobre si.

Diferentemente de Lasègue que teve uma amostra de pacientes menos graves, Charcot preocupava-se com a manutenção de suas vidas. Essa diferença de olhar determina abordagens distintas. Charcot interna suas pacientes em clínicas assistidas por religiosas. Aos pais são proibidas as visitas que podem ser conseguidas como recompensa pela melhora. A proibição é o castigo. Essa é uma prática repetida até os dias de hoje!!!

Freud também interessou-se pelo assunto, relatando um caso de uma parturiente anoréxica que foi tratada pelo método da sugestão. Classifica-a como histérica ocasional, analisando os sintomas em termos de perversão da vontade e representações contrastantes ("Um Caso de Cura Hipnótica",1893) ou fazendo menções do sintoma dentro de quadros mais complexos. Nos "Estudos Sobre Histeria" (1895), trata de Emmy von N. que tinha como principal sintoma a recusa alimentar. Essa paciente ganha notoriedade porque "ensinou" a Freud o método da associação livre. Pedia-lhe que a deixasse simplesmente falar, sem ser interrompida. Freud vai alternando o método da hipnose e sugestão e pedindo à paciente associações com fatos e recordações dolorosas. Conclui: "A anorexia de nossa paciente oferece um exemplo impactante desse gênero de abulia. Se come tão pouco é porque os alimentos não lhe agradam e se não são do seu gosto é porque a idéia de comer encontra-se ligada, desde a sua infância, a recordações repugnantes, cuja carga afetiva não sofreu diminuição alguma. É impossível comer, ao mesmo tempo, sentindo prazer e asco". Ainda nos "Estudos Sobre Histeria" relata o caso de um menino de 12 anos que bruscamente apresenta sintomas de anorexia, disfagia, acompanhados de vômitos, depois de uma situação traumática, onde, num banheiro público, um homem mostra-lhe o pênis e exige que ele o leve a boca. Consegue fugir mas faz os sintomas. Breuer, que acompanha Freud nestas investigações, conclui que para a instalação dos sintomas foi necessária a sobreposição de alguns fatores: predisposição, espanto, irrupção do sexual em uma alma infantil sob a forma mais brutal e como fator determinante, a representação repugnante.

Alguns extratos da correspondência que Freud dirige a Fliess são publicados e consta no "Manuscrito G",1985 uma referência explícita: " A neurose nutricional paralela à melancolia é a anorexia. A famosa anorexia nervosa de moças jovens, segundo me parece (depois de cuidadosa observação) é uma melancolia em que a sexualidade não se desenvolveu. A paciente afirmava que não tinha se alimentado simplesmente porque não tinha nenhum apetite, não havia outro motivo. Perda de apetite - em termos sexuais, perda da libido. Portanto, não seria muito errado partir da idéia de que a melancolia consiste em luto por perda da libido".

Outros textos da obra freudiana abrem novas perspectivas a serem aprofundadas, mas não serão abordados neste texto. Diversos psicanalistas fornecem contribuições significativas que ampliam o campo de investigação.

De 1914 a 1937 a anorexia foi predominantemente considerada uma enfermidade endócrina. O marco inicial deve-se a Simmonds que descobre a caquexia hipofisária e a consequência terapêutica foi um afastamento da compreensão da anorexia através da sua complexidade psíquica. Apesar de haver um razoável número de psicanalistas pesquisando os mecanismos intrínsecos da doença, a pesquisa orgânica ganha força e é soberana.

Nos anos 50 o interesse da psicanálise desloca-se do sintoma para a relação mãe-bebê. "A não superação da ambivalência pré-genital (ligada a uma não separação da mãe com o bebê) faz com que essa ambivalência imprima sua marca sobre qualquer relação posterior. Impossibilidade de superar o Édipo. A puberdade reativa esse beco sem saída e a separação da mãe resulta tão perigosa quanto a fusão. A tentativa é então, uma saída regressiva pela oralidade e dualidade com o intuito de reparar danos tanto no objeto quanto no ego"(Jessner e Abse, 1960).

Em 1965, no Simpósio de Gottingen, a investigação toma novos rumos e as perturbações corporais ganham destaque. O conflito está na imagem corporal e não mais nas funções alimentares. Através do sintoma a anorexia expressa a incapacidade de assumir as transformações próprias da puberdade. Hilde Bruch passa a ser uma pesquisadora de grande influência deste pensamento. Entretanto, considera este um transtorno secundário das perturbações introceptivas e da autonomia, acompanhadas de um sentimento de impotência e impossibilidade de expressar desejos desde a infância. Apesar de ser uma crítica do método psicanalítico para o tratamento da anorexia, ganha admiração dos analistas porque tem como finalidade terapêutica a aquisição por parte das pacientes, de "suas próprias capacidades, seus recursos, suas atitudes interiores para pensar, julgar e sentir". Propõe uma terapêutica condutivista, mas que leva em conta o processo do sujeito.

No começo dos anos 80, houve uma convergência dos vários campos de saber e para englobar os múltiplos fatores na etiologia da anorexia passa-se a utilizar o conceito biopsicossocial. A anorexia seria produto de uma interação de fatores predisponentes (de ordem individual ou familiar), de elementos desencadeantes e de fatores perpetuantes.

Atualmente, um dos grandes desafios no campo dos transtornos alimentares é o desenvolvimento de uma linha de pesquisa para medir eficácia dos modelos psicoterápicos. A abordagem cognitiva comportamental tem conseguido destaque porque trabalha com parâmetros objetivos na análise dos dados, como melhora dos sintomas, ganho de peso, etc. Entretanto, avaliam o sucesso terapêutico logo após a intervenção e deixam dúvidas sobre a eficácia a longo prazo. Os pesquisadores que trabalham com abordagens psicodinâmicas têm sérias dificuldades metodológicas para apresentar resultados e compará-los, uma vez que o sintoma é tratado dentro de um contexto global onde busca-se uma tradução de sentido e não somente a sua eliminação. O tempo de duração dos tratamentos também é muito diferente. De qualquer maneira, a recuperação de um peso mínimo constitui uma parte não negociável do tratamento, a partir do qual pode-se dar início um processo psicoterapêutico.

Esta é uma doença que intersecciona problemas morais, sociais e científicos de cada época em que se manifesta. Isto faz com que, em qualquer tempo, sejam santas ou pacientes de psiquiatras e psicólogos, estas mulheres nos pareçam heroínas. Elas conseguem montar um cenário trágico que ponha em destaque as suas histórias e portanto, as suas vidas.

REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA

Raimbault,G. e Eliacheff,C. – Las Indomables Figuras de la Anorexia,Buenos Aires: Nueva Vision,1991

Lasègue,C. – "Da Anorexia Histérica"em Revista Latinoamericana de Psicopatologia Fundamental,vol I-n° 3,set 98.

Laplanche e Pontalis – Vocabulário de Psicanálise, São Paulo: Martins Fontes,1985

Brumberg,J.J. – Fasting Girls, Reprint. Originally published : Cambrigde, Mass.: Harvard University Press,1988

Flandrin,J.L. e Montanari,M. – História da Alimentação, São Paulo: Estação Liberdade,1998

Trillat,E. – História da Histeria, São Paulo: Escuta,1991

*Psicóloga do PROATA (Programa de Assistência aos Transtornos Alimentares da UNIFESP) e Membro do Departamento de Psicanálise do Instituto Sedes Sapientiae

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