Outubro de 1998 - Vol.3 - Nº 10

Residência Médica:estresse e crescimento

Luiz Antonio Nogueira Martins*
* Psiquiatra e Chefe do Departamento de Psiquiatria da UNIFESP/EPM. Coordenador do NAPREME

Introdução

Nos dias atuais, permeados por profundas transformações na sociedade em geral e na Medicina em particular, o jovem médico, ao concluir o curso de Medicina, defronta-se com indagações, dúvidas e incertezas: Devo fazer Residência? Será que vale à pena? Será que eu vou aguentar todo o estresse? Todos os plantões? Será que compensa o sacrifício? Com o objetivo de contribuir para o processo de decisão dos estudantes nesse difícil momento e também para auxiliar os jovens médicos que já estão fazendo o treinamento, apresentamos, a seguir, algumas considerações a respeito de aspectos psicológicos relacionados à Residência Médica.

O que é Residência Médica?

A Residência Médica constitui de ensino de pós-graduação destinada a médicos, sob a forma de curso de especialização, caracterizada por treinamentos em serviço. Funciona em instituições de saúde, universitárias ou não, sob a orientação de profissionais médicos de elevada qualificação ética e profssional. Durante o treinamento, o residente vai constituir as bases da sua identidade profissional, que se apóia no desenvolvimento do clássico tripé psicopedagógico: conhecimentos, habilidades e atitudes.Criado em 1889, por William Stewart Halsted, no Departamento de Cirurgia da Universidade John Hopkins, este sistema de capacitação profissional do médico tem sido reconhecido como a forma mais eficaz de aperfeiçoamento e especialização na área médica.

História Natural Psicológica do Residente

Uma sequência previsível de fases ou estágios emocionais pelos quais o residente passa no primeiro ano de Residência foi descrita como uma espécie de história natural psicológica do residente (Girard et al,1986;Gordon et al,1987).

Ao iniciar a Residência há o predomínio de um estado de excitação antecipatória, ao qual se segue um período de insegurança, com depressões recorrentes; este estado depressivo é a seguir substituído por sentimentos de competência e um certo grau de elação, ao final do primeiro ano de Residência.

Aach et al descreveram o conjunto dos estados ou fases psicológicas que um residente vive ao longo do primeiro ano de treinamento:

A. Um estágio inicial de excitação que está associado ao estado de tensão vivido em relação à expectativa de iniciar o treinamento e ao desafio de ser um profissional (duração de cerca de um mês);

B. Após este estágio inicial, segue-se um período de insegurança, quando o treinando começa a vivenciar frustrações e perceber suas limitações (duração mais ou menos dois meses);

C. A seguir, há uma fase de depressão que se mostra tanto mais intensa quanto mais estiverem atuando os seguintes fatores: sobrecarga de trabalho, privação do sono e falta de apoio emocional institucional e/ou social,

D. Em seguida, há um período de tédio. No período entre o quarto e o sexto mês do treinamento, o residente tende a experimentar um estado de quiescência, com estabilidade no exercício das atividades e um estado de tédio e desinteresse, realizando suas tarefas de uma forma algo automática;

E. A este estado de tédio se segue uma outra fase de depressão. A rotina se torna insuportável e o trabalho parece sem fim. Esta fase tende a ser mais intensa que a fase depressiva anterior, atingindo seu ápice no oitavo mês;

F. Gradativamente, o residente começa a sair do estado de depressão, entrando em um período de elação, com o reconhecimento de conquistas e realizações. O estado de elação pode, eventualmente, conduzir a um excesso de confiança;

G. Fase de autoconfiança e competência   profissional. Ao final do ano, o R1 vive uma fase de segurança, com sensação de competência profissional para tomar decisões quanto ao tratamento dos pacientes, sente-se em condições de ensinar e supervisionar os estudantes.

Embora esta sequência de estágios ou fases seja observada na maioria dos residentes no primeiro ano do treinamento, uma ampla gama de sensações- positivas, gratificantes, negativas, frustrantes- acompanha todos os momentos do treinamento. De uma maneira geral, os sentimentos disfóricos atingem o seu ápice em torno do oitavo mês do treinamento. A partir desse período, começa a prevalecer uma lenta e gradual sensação de autoconfiança e competência profissional.

O segundo ano de Residência tende a ser menos tumultuoso do que o primeiro e mais estressante do que o terceiro. O terceiro ano tende a ser o mais estável e gratificante, quando a maioria das dificuldades adaptativas vinculadas ao treinamento estão resolvidas. Ao final do terceiro ano, os residentes expressam satisfação com a decisão de ser médico e se sentem profissionalmente competentes(Girard et al, 1991).

O estresse na Residência Médica

Do ponto de vista psicológico, a Residência Médica é um processo de desenvolvimento no qual o residente deve aprender a lidar com sentimentos de vulnerabilidade, a fazer um balanço entre o desejo de cuidar e o desejo de curar, a lidar com sentimentos de desamparo em relação ao complexo sistema assistencial e estabelecer os limites de sua identidade pessoal e profisional(Brent et al, 1981).

Costuma-se classificar o estresse na Residência Médica em três categorias(Aach et al,1988):

Estresse profissional: é o estresse associado aos processos de profissionalizaçção e desenvolvimento do papel do médico na sociedade. O estresse profissional está vinculado a administrar o peso da responsabilidade profissional, lidar com pacientes difíceis e situações problemáticas geradas por estes pacientes, supervisionar estudantes e residentes mais jovens, gerenciar o crescente volume de conhecimento e estabelecer os limites de sua identidade pessoal e profissional.

Estresse situacional: é o estresse decorrente de certas características do treinamento, tais como privação do sono, fadiga, excessiva carga assistencial, muitos pacientes difíceis, excesso de trabalho administrativo, corpo auxiliar insuficiente e problemas relativos à qualidade do ensino e ao ambiente educacional.

Estresse pessoal: é o estresse que está vinculado a características individuais e situações pessoais, como sexo, características de personalidade, vulnerabilidades psicológicas (por exemplo, maior ou menor suscetibilidade à privação do sono, maior ou menor dificuldade em lidar com situações emergenciais e com determinados tipos de pacientes), situação socioeconômica, problemas familiares, eventos de vida, etc.

A depressão e a privação do sono são descritas na literatura como os mais significativos problemas que afetam os residentes e têm sido considerados, respectivamente, como a principal reação ao treinamento e um dos mais importnates fatores estressantes (Butterfield et al,1988).

Reações psicológicas vinculadas à tarefa assistencial

Estudos sobre o estresse na atividade médica mostram que certos tipos de pacientes e/ou situações clínicas são muito angustiantes para os profissionais encarregados da tarefa assitencial(Mc Cue,1982;Gardner & Hall,1981; Small,1981; Nogueira Martinset al 1991, Nogueira Martins, 1991,1994,1995,1996,1997,1998; Bing You,1993).

Algumas situações clínicas, em particular aquelas que envolvem dilemas éticos, tendem a ser muito ansiogênicas e costumam despertar reações disfóricas nos médicos em geral e nos residentes em particular. Decidir sobre a manutenção ou descontinuidade de tratamento em casos graves, lidar com situações nas quais o paciente não aceita continuar um tratamento e/ou submeter a um procedimento, a comunicação de diagnósticos graves e/ou morte para os familiares, e os conflitos envolvendo condutas médicas são os principais dilemas éticos que ocorrem na prática assistencial com graus variáveis de angústia e desconforto para os médicos(Lo & Schroeder 1981; Nogueira Martins et al, 1991).

Herzog et al (1984) pesquisaram as sensações/sentimentos de residentes de várias especialidades em relação a algumas situações clínicas. O estudo mostrou que as relações mais frequentes entre as situações clínicas e as reações psicológicas dos residentes foram:

Raiva: dor crônica, pacientes não aderentes ao tratamento, sociopatas e síndrome de Munchausen;
Tristeza: leucemia, estado pós-apoplexia, tetraplegia, cancer metastático;
Ansiedade: pacientes intubados, infarto do miocárdio, parada cardíaca, estado confusional agudo;
Desamparo: demência, parada cardíaca, estado pós-apoplexia, cancer metastático;
Estresse: infarto do miocárdio, parada cardíaca, estado confusional agudo e cancer metastático.

Bing-You (1993) investigou as situações que os residentes antecipavam como geradoras de ansiedade. O autor aplicou um questionário em 35 residentes (23 homens e 12 mulheres), de sete especialidades, que estavam iniciando a Residência. Os residentes foram inquiridos a respeito do potencial ansiógeno de 27 tipos de situações da prática médica e do treinamento. Os resultados revelaram que as principais situações antecipadas como ansiogênicas eram, em ordem decrescente de intensidade:

o atendimento de parada cardíaca*
ser acusado de erro profissinal *
conversar compacientes terminais*
não conseguir administrar o tempo
contrair infecções de pacientes
apresentar casos nas visitas
ensinar aos estudantes
perguntas difíceis dos pacientes*
interagir com o corpo da enfermagem*
lidar com pacientes alcoolizados ou hostis*

Nas situações assinaladas (*), as mulheres apresentaram maiores escores que os homens, antecipando um maior grau de ansiedade.

Em um estudo prospectivo sobre dificuldades na tarefa assistencial e fontes de estresse realizano na UNIFESP/EPM com residentes de 12 programas de Residência Médica, os resultados mostraram  que as principais dificuldades encontradas pelos residentes na tarefa assistencial foram(Nogueira Martins, 1994):

a quantidade de pacientes;
a comunicação com pacientes de baixo nível socioeconômico- cultural;
pacientes hostis e/ou reivindicadores;
pacientes que vêm a falecer;
pacientes com alteração de comportamento;
as comunicações dolorosas (comunicar e/ou ao paciente ou à família situações graves ou de morte);
o medo de contrair infecções durante a realização de atos médicos;
os dilemas éticos.

Aach et al (1988), membros da Associação dos Coordenadores de Programas de Residência em Medicina Interna dos EUA, afirmam que as escalas de trabalho na maioria dos Programas são baseadas em imperativos tanto assistenciais quanto educacionais e salientam que uma adequada carga de trabalho assistencial é um componente essencial para otreinamento dos residentes. Consideram esses autores que tanto a quantidade excessiva de pacientes quanto o número de pacientes muito difíceis-- e citam específicamente pacientes usuários de drogas e álcool e pacientes com AIDS- são situações muito desgastantes para os residentes.

Fontes de estresse vinculadas ao treinamento

Em um estudo realizado com 76 residentes (R1 e R2) de Medicina Familiar os resultados mostraram que, a partir da apresentação de uma lista de seis fatores estressantes, os residentes contruíram a seguinte ordenação considerando os três principais fatores estressantes (Rudner,1985):

1. Pressão do tempo: falta de tempo para a família, para o lazer, para as necessidades pessoais e a sensação de ter que fazer muitas coisas ao mesmo tempo;

2. Fadiga: privação do sono, sobrecarga horária, plantões e a sensação de esgotamento;

3. Falta de auticonfiança: medo de cometer erros e preocupações quanto à falta de suficiente conhecimento médico para proporcionar cuidado adequado aos pacientes.

Um estudo realizado por Rotbart et al (1985), que investigou as fontes de insatisfação em 60 residentes (R1,R2 e R3) de Pediatria, revelou que os residentes, em todos os níveis, estavam insatisfeitos com a carga horária de trabalho. A qualidade de vida fora do trabalho foi o segundo maior fator de insatisfação reconhecido pelos R1. Essa insatisfação com a qualidade de vida diminuiu à medida que os residentes avançavam no treinamento (R2 e R3).

Adler et al (1980), em uma pesquisa com quatro amostras de residentes (R1) de Pediatria, encontraram, em todos os grupos, referência aos seguintes fatores estressantes:

a. Fadiga, falta de tempo para a família, para os amigos, para as necessidades pessoais e  o temor de cometer erros;

b. Falta de tempo para proporcionar um bom atendimento aos pacientes, falta de apoio emocional, insuficiente conhecimento para estabelecer diagnóstico e conduta, responsabilidade pelos pacientes, pressão constante e tomada de decisões quanto ao diagnóstico e tratamento.

Ford (1983), estudando 122 residentes de diversas especialidades, refere que, além da carga de trabalho e fadiga que apareciam em primeiro lugar, foram reocnhecidos como fatores estressantes: a sensação de inadequação profissional, a percepção de um ambiente extremamente competitivo e a solidão.

Koran e Litt (1988), em um estudo com 281 residentes de diferentes anos e especialidades, referem que as relações profissionais representavam uma importante fonte de estresse. Cerca da metade (46%) dos residentes temiam que pudessem ser rotulados como "criador de problemas" caso se queixassem do treinamento. Alguns residentes disseram que esse medo havia contribuído para que muitos colegas deixassem de responder ao questionário utilizado na pesquisa. Nesse estudo as mulheres se sentiam socialmente isoladas (37%), sem amigos íntimos (25%) e precisando de aconselhamento (40%).

No estudo rrealizado na UNIFESP/EPM, as principais fontes de estresse identificadas pelos residentes foram (Nogueira Martins,1994) :

medo de cometer erros;
fadiga, cansaço;
falta de orientação;
estar constantemente sob pressão;
plantão noturno;
excessivo controle por parte dos supervisores;
lidar com exigências internas ( " ser um médico/a que não falha)
falta de tempo para lazer, família, amigos, necessidades pessoais.

Estresse e crescimento

Os aspectos positivos do treinamento estão associados a sentir-se confiante e competente em relação às responsabilidades profissionais, o desenvolvimento de um espírito de amizade e colaboração com os colegas e a sensação de ser capaz de tomar decisões quanto ao tratamento dos pacientes.

Em nosso estudo, realizado em 12 programas de Residência Médica, na UNFESP/EPM, os residentes revelraram, em seus comentários, uma tendência a considerar a experiência do treinamento como tendo um saldo positivo, em especial ao final do segundo ano de Residência (Nogueira Martins,1994).

Alguns depoimentos, reproduzidos abaixo, ilustram os aspectos gratificantes do treinamento:

"No início achei muito difícil, principalmente pelo medo de assumir responsabilidades, especialmente nos plantões. Eu me achava incapaz. Mas com o tempo fui tendo experiências (boas/más), fui me identificando com outros R2 que passavam pelas mesmas situações e foi melhorando".

"Foi uma boa expectativa e não me arrependo de ter feito Residência. Neste segundo ano acho que estou aprendendo a deixar de ser prepotente e a ser mais prudente".

"O R1 foi um ano muito desgastante, física e emocionalmente, mas com o lado positivo de que você se sente um pouco mais seguro nas horas de dar o diagnóstico e tratar as doenças, cada vez mais perdendo o medo pela terapêutica incorreta".

"Durante este ano participei de muitas situações potencialmente estressantes: acho que me sai bem, ficando mais confiante em mim mesmo para as novas situações. Digamos que perdi o medo de certas situações, sendo que isso me deixa mais tranquilo e, portanto, mais capaz de lidar com elas".

"A passagem R1-R2 foi uma sensação de ganho de confiança e maior respeito às minhas opiniões pelos outros colegas".

"Foi um ano bom, acho que entendemos melhor a Residência e seus propósitos no R2, ela nos parece menos cruel".

"Apesar de a Residência ter estado aquém de minhas expectativas quanto ao aprendizado teórico e supervisão, aprendi muito com a convivência com os colegas residentes (R2 e R3) e com os pacientes. O volume e a diversidade de casos clínicos me trouxeram muita experiência prática".

"Na minha experiência pessoal, foi mais estimulante e menos cansativo o R2 em relação ao R1, proporcionando maior tempo para as atividades extracurriculares, ainda que em tempo insuficiente. Houve também uma aquisição de maior autoconfiança e o desenvolvimento da relação com os outros colegas residentes e preceptores, com a impressão de conquistar mais respeito por minhas opiniões".

"Foi, e tem sido, uma experiência importante sob o ponto de vista de maturidade profissional, mas com um ônus muito grande (sacrifício da vida particular)."

"Senti o R2 como um ano mais tranquilo do que o R1. A passagem R1-R2 deu-me uma sensação de maior capacidade médica, transmitindo aos pacientes uma maior sensação de segurança em meu trabalho com eles."

"O R2 foi bem melhor porque a gente fica mais independente, embora fique coom mais responsabilidades".

"Ao lado de muita angústia, os momentos de conquista foram sem dúvida de maior peso".

Em relação às variáveis estudadas, houve, para a maioria dos residentes, uma diminuição do grau de dificuldade na tarefa assistencial e uma diminuição dos níveis de estresse ao longo do treinamento. Estes resultados estão de acordo com dados da literatura (Girard et al,1986; Girard et al,1991;Koran & Litt, 1988; Scwartz et al,1987; Reuben, 1985; Blackwell et al,1984).

Blackwell et al (1984)enviaram pelo correio questionários para 1098 residentes do Estado de Wisconsin nos EUA. Deste total, 200 residentes (37 R1, 71 R2, 65 R3 e 27 R4) responderam. O questionário era composto por questões sobre atitudes, fatores estressantes e mecanismos adaptativos em três áreas: ambiente de trabalho, desenvolvimento do papel profissional e vida pessoal. No estudo desses autores houve uma queda no escore de estresse quanto ao tempo de Residência (R1,R2, R3 R4). O estresse se revelou menor em relação ao desenvolvimento do papel profissional, especialmente quanto a:

a. lidar com problemas complexos ou ambíguos;

b. o sentimento de sentir-se estressado pela responsabilidade profissional;

c. uma diminuição da incerteza sobre o desejo de ser médico.

Girard et al (1991), demonstraram, em um estudo conduzido com dois grupo de 20 residentes de Medicina Interna, durante três anos, que os níveis de ansiedade decrescem continuamente ao longo do tempo, sendo o início da residência seu ponto mais alto.

Neste estudo prospectivo, os autores pesquisaram também o grau de satisfação com a decisão de ser médico, os níveis de depressão e a sensação de competência profissional. A satisfação com a decisão de ser médico, após atingir o mais baixo nível no oitavo mês de treinamento, volta a crescer e, após 35 meses, alcança níveis superiores ao do início do treinamento. A sensação de competência profissional revelou resultados idênticos ao da satisfação com a decisão de ser médico, sendo também no oitavo mês o ponto mais baixo da escala de competência profissional. Os níveis de depressão também atingiram seu ponto máximo em torno do oitavo mês, passando a cair até o fim do treinamento.

Em resumo, os autores concluíram que, embora o primeiro ano de residência possa produzir disforia, os estados emocionais e as atitudes tendem a se normalizar durante o resto da Residência.

Comentários Finais

Retomando as questões iniciais, espero que, com os dados apresentados, os doutorandos e residentes possam refletir a respeito da Residência Médica. Para finalizar gostaria de salientar que as experiências, oriundas dos estudos, vivências e observações, permitem-me afirmar aos estudantes que a resposta às suas dúvidas sobre a Residência Médica é que, embora estressnate, é uma experiência enriquecedora, que propicia o desenvolvimento profissional e pessoal dos jovens médicos.

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