Maio de 1997 - Vol.2 - Nº 5

Transtornos Psiquiátricos na Clínica Geral

Jair de Jesus Mari * & Miguel Roberto Jorge**
* Professor Titular do Departamento de Psiquiatria da UNIFESP/
** Professor Associado do Departamento de Psiquiatria da UNIFESP.

Os levantamentos epidemiológicos realizados na comunidade no Brasil apontam para uma prevalência de transtornos mentais aproximada de 30%, na população adulta, no período de um ano. Quando a prevalência de transtornos mentais é ajustada para os casos que demandam algum tipo de cuidado médico, chega-se a uma estimativa aproximada de 20%. Portanto, 1/5 da população adulta demanda algum tipo de atenção em saúde mental num período de 12 meses. Entre as mulheres são mais comuns os Transtornos de Ansiedade (9.0%), Transtornos Somatoformes (3.0%) e Transtornos Depressivos (2.6%). Na população masculina a Dependência ao Álcool aparece como o problema mais importante (8%), seguindo-se os Transtornos de Ansiedade (4.3%). Pode-se concluir que há, na comunidade, uma concentração de Ansiedade e Depressão nas mulheres e de Dependência ao Álcool entre os homens. Os transtornos psiquiátricos na comunidade são mais frequentes na população feminina, aumentam com a idade e apontam para um excesso no estrato de baixa renda.

Vários estudos epidemiológicos foram realizados em diferentes partes do globo para avaliar a magnitude e a natureza dos transtornos mentais na clínica geral. A mediana da prevalência encontrada é de cerca de 25%, casos esses que teriam uma gravidade de transtorno mental semelhante aos pacientes atendidos nos ambulatórios especializados em psiquiatria. Os transtornos psiquiátricos mais frequentes na clínica geral são os seguintes: Transtornos de Ansiedade, Transtornos Depressivos e Transtornos Somatoformes.

Um transtorno mental pode interagir com uma doença física em três direções:

o transtorno mental pode ser consequência de uma doença física, como, por exemplo, um estado depressivo decorrente de uma patologia grave e/ou incapacitante;  
o transtorno mental pode se apresentar na clínica geral através de uma manifestação orgância, como, por exemplo, através de dores locais ou generalizadas;  
pode haver co-morbidade entre o transtorno mental e o distúrbio de origem somática.

Há, neste sentido, uma sugestão de classificação desenvolvida por David Goldberg levando-se em conta a complexa relação existente entre transtorno mental e distúrbio orgânico. Na doença física com transtorno mental secundário, todos sintomas somáticos podem ser atribuidos à doença física, o tratamento do transtorno mental não remove os sintomas físicos e o distúrbio psiquiátrico não teria ocorrido sem a doença física. Na doença física com transtorno mental não relacionado, não haveria vínculo entre os dois, sendo que o tratamento de um não afetaria o outro. No transtorno mental somatizado, a consulta é motivada pelos sintomas físicos, o paciente atribui todos problemas à doença física, mas um transtorno mental é claramente diagnosticável; o tratamento do transtorno mental aliviaria ou removeria os sintomas físicos. No transtorno mental isolado, os sintomas somáticos são ausentes ou o paciente considera-os decorrência do transtorno mental. Um problema desta classificação é como distinguir, em algumas situações, os sintomas somáticos resultantes de um transtorno mental daqueles resultantes de uma doença física concomitante. Um número maior de manifestações psicopatológicas pode ser esperado nas seguintes condições orgânicas: transtornos neurológicos, cardiopatias, doenças pulmonares crônicas, câncer, incapacitação física e artrites.

A estimativa é de que apenas um caso psiquiátrico em 20 presentes na clínica geral seja encaminhado para o médico especialista. Este dado é corroborado pelo consumo de psicotrópicos na população: 10% da população faz uso de algum tipo de medicação psicotrópica no período de um ano. As mulheres apresentam uma prevalência de consumo aproximada de 14% e os homens uma prevalência de 5%. O maior consumo é de benzodiazepínicos, que são em sua maioria prescritos pelo clínico geral (60%) e cardiologistas (15%). Os especialistas em psiquiatria são responsáveis por somente 10% das prescrições de tranquilizantes. O consumo de tranquilizantes aumenta com a idade e é maior nas categorias de renda mais elevada.

Os resultados dos estudos epidemiológicos levam à conclusão de que o clínico geral (ou o médico não especialista em nosso meio) é o profissional mais atuante em saúde mental. Este fenômeno é também observado em países como a Inglaterra, os Estados Unidos e o Canadá, entre outros. A prática clínica do médico não especialista demanda um treinamento adequado em como diagnosticar e tratar as síndromes psiquiátricas mais frequentes na clínica geral. O paciente apresenta, em geral, sua queixa através de um sintoma orgânico, pois acredita que o médico tem a expectativa de ouvir uma queixa somática ao invés de um problema psicológico. É muito comum, por exemplo, uma depressão apresentar-se em termos somáticos. Um clínico não preparado tem mais dificuldade em diagnosticar um transtorno mental, quando mascarado pelas queixas somáticas, num certo conluio entre médico e paciente de que a tarefa médica se restringe em afastar patologia orgânica. Há, portanto, um descompasso entre o ensino de psiquiatria, geralmente concentrado nas síndromes mais graves do espectro de morbidade, e as reais necessidades do clínico para atuar em saúde mental. Quais as necessidades gerais de conhecimento psiquiátrico e psicológico na clínica geral? Segue-se abaixo algumas recomendações a serem seguidas pelos médicos não especialistas:

diagnosticar as síndromes mais frequentes na clínica geral (Transtornos de Ansiedade, Depressivos e Somatoformes);  
identificar os fenômenos psicológicos presentes no paciente e manifestos na relação médico-paciente;  
investigar o contexto sócio cultural (família, situação profissional, relações afetivas íntimas, perdas importantes) em que surgiu a manifestação psicopatológica; 
fazer uso racional de medicamentos como benzodiazepínicos, hipnóticos e antidepressivos, e dar atenção às necessidades psicológicas do paciente.

Uma formulação diagnóstica que não se restrinja às patologias física e mental do paciente, e possa englobar alguns aspectos socio-culturais e aqueles próprios daquela pessoa em particular, em muito contribui para o sucesso terapêutico pretendido e o bom êxito daquela relação médico-paciente. Assim, a identidade cultural do paciente, sua compreensão a respeito da própria doença e os elementos culturais que norteiam sua relação com o médico são fatores importantes a serem considerados no manejo clínico de cada caso.

O papel mais importante do médico não especialista é desenvolver a habilidade de acolher o sofrimento mental. Os ingredientes psicoterápicos do encontro médico-paciente são dados pelos "insights" (quando o paciente enxerga seus conflitos e problemas) e pela catarse (quando o paciente extravasa a emoção contida). Deve-se evitar frases do tipo "o senhor não tem nada" (um paciente com pânico, por exemplo, tem pavor real de que pode morrer), e ter claro que o médico não vai mesmo resolver nenhum problema para o paciente (um dos argumentos principais utlizados pelos profissionais que não conseguem compreender o que é realmente terapêutico). Infelizmemente, um grande obstáculo tem sido as condições de trabalho do médico em serviços públicos e privados (à exceção do consultório particular), principalmente no que se refere à exiguidade de tempo dispendido com cada paciente. Nesta circunstância, o pouco quantitativamente pode ser parcialmente compensado pela qualidade do oferecido.

Os transtornos mentais mais graves devem ser tratados pelo especialista, mas a frequência elevada de Transtornos de Ansiedade, Depressão e Dependência ao Álcool na população conferem, ao médico não especialista uma posição de destaque no cuidado à saúde mental. Contudo, esta evidência epidemiológica não se traduziu em mudança importante no ensino de psiquiatria nos cursos de graduação e nas atitudes gerais dos médicos frente aos transtornos mentais. Este médico deve ser treinado para lidar com os problemas psico-sociais ordinários da prática médica. Apesar de várias pesquisas na área, modelos de ensino que combinam um treinamento para entrevistar estes pacientes juntamente com o uso racional de psicotrópicos precisam ainda ser desenvolvidos para se atingir um ensino de psiquiatria consoante com as necessidades da clínica geral.