Volume 22 - Novembro de 2017
Editor: Giovanni Torello
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Volume 22 - Novembro de 2017 Editor: Giovanni Torello |
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Junho de 2014 - Vol.19 - Nº 6 COLUNA PSIQUIATRIA CONTEMPORÂNEA SÍNDROME DE TOURETTE E ESTIMULAÇÃO CEREBRAL PROFUNDA. UMA REVISÃO Ana G. Hounie Introdução:
Tenho me surpreendido com a quantidade de pessoas
com Síndrome de Tourette (ST) que expressam desejo de
se submeter à cirurgia para aliviar os tiques. O termo cirurgia abarca diversos
procedimentos, mas quando os leigos se referem à cirurgia dos tiques, em geral
estão se referindo à Estimulação Cerebral Profunda (ECP). Alguns relatos têm
aparecido na mídia, em particular o caso de um esportista que fez a cirurgia e
relata estar muito bem. Por um lado, é fantástico que haja uma solução para
casos graves de ST que não melhoraram com os medicamentos. Por outro lado,
deve-se levar em conta que um procedimento cirúrgico não é simples nem
miraculoso. Até 2009, 39 pacientes operados tinham sido relatados na literatura
científica, dos quais 18 na Itália. Vale salientar que
os casos publicados em geral são operados em centros de referência, nos quais
se realizam pesquisas. Muitos casos no mundo inteiro devem ter sido operados em
centros particulares, sem que a comunidade científica tenha tido conhecimento. Em
2011, o número de casos publicados tinha subido para 63, dos quais 59 tinham
tido benefício moderado ou grande. Em 2012, uma revisão da literatura (Piedad et al, 2012) identificou 99
casos operados, mostrando que a cada ano o número de casos operados dobra. No
entanto, o número ainda é insignificante quando comparado com o número de casos
operados com distonia ou Parkinson. A ECP tem sido usada
para o tratamento de tremores e distonia em adultos desde 1997. Mais de 50 mil
pacientes foram tratados, de modo que o procedimento é agora padrão para os
casos de tremor, Parkinson e distonias resistentes ao tratamento farmacológico.
A ECP nas distonias tem sido usada tanto em adultos como em crianças, embora
neste grupo a experiência seja mais limitada. Pensando na importância do tema e na falta de
artigos em português sobre a ECP em Tourette, revisei
a literatura científica sobre o tema, que comento a seguir, resumidamente e
focando mais nos aspectos psiquiátricos do que em detalhes técnicos sobre marca
de eletrodos , parâmetros de estimulação etc. Para
esses detalhes, sugiro a leitura da excelente revisão de Saleh
et al (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3400493/#!po=27.9412)
. Quero deixar claro
que não sou contra a cirurgia. Ela é a salvação de muitas pessoas. Apenas
alerto aqui que ela ainda é considerada experimental, pois a experiência com
esse tratamento ainda é relativamente pequena. As opções de posicionamento de
eletrodos são variadas e ainda não se sabe qual
seria melhor e para qual caso. Muitas pesquisas ainda são necessárias para se
determinar qual o melhor ponto de estimulação, qual a melhor frequência, se os
eletrodos serão unilaterais ou bilaterais etc. Finalmente, nem todos os que se
operam ficam livres de medicamentos. Ou seja, não é solução milagrosa ou
definitiva. Abaixo resumo os estudos publicados. Revisão
da Literatura: Na base de dados PUBMED, de 1951 a julho de 2013,
encontramos 100 artigos quando pesquisamos os termos Tourette
syndrome e Deep Brain Stimulation. Desses, a
minoria relata casos de ECP em ST, pois muitos são revisões da literatura. O primeiro artigo data de 2004, ou seja, são apenas 10 anos de literatura sobre o assunto, a maioria
relatos de casos. Daí depreende-se que o tema é novo e pouco
conhecido. Não à toa a ECP para ST é considerada experimental. Os primeiros relatos de cirurgias cerebrais para ST
datam de 1955, com vários alvos como o lobo frontal (lobotomia pré-frontal e leucotomia bimedial frontal),
sistema límbico (leucotomia límbica e cingulotomia anterior), tálamo e cerebelo (Temel & Visser-Vanderwalle,
2004). Os resultados eram insatisfatórios e muitas vezes havia sequelas como
distonias ou hemiplegia. De 1960 a 2003 foram descritos 65 casos (21 relatos de
casos e três relatos em livros) de cirurgias ablativas para ST intratável. Em 1999 começaram a usar a ECP em ST. Os alvos
testados até o momento foram o núcleo talâmico centromediano
e substância periventricular, globo pálido interno pósteroventral, globo pálido interno ventromedial,
globo pálido externo, braço anterior da cápsula interna e núcleo accumbens. Um único estudo avaliou a estimulação do núcleo subtalâmico. Estimulação
exclusivamente Talâmica Doze estudos relataram estimulação exclusiva do
tálamo. De 1999 a 2004 houve três casos Holandeses publicados, com lesão
talâmica bilateral, com resultados satisfatórios (Visser-Vanderwalle
et al, 2003). Em 2007 Bajwa et al relataram nos EUA um caso com boa resposta também
estimulando a parte medial do tálamo
–núcleo centromediano , substância periventricular, e núcleo ventro-oral
interno. Maciunas et al
(2007) também nos EUA relatou grande melhora em 3 de 5 casos com estimulação
talâmica bilateral. Posteriormente, na Itália em 2008, mais 18 casos
estimulados nesse mesmo ponto foram publicado por Servello
et al, com boa resposta. No Japão, três casos tratados
com ECP bilateral do complexo centromediano parafascicular (Ce-Pf) do tálamo
ventral foram relatados com sucesso (Kaido et al,
2011). Lee et al, na china (2011) também relataram um
caso com sucesso. Três outros casos americanos com a mesma técnica foram
relatados por Savica et al
(2012) com redução de 70% dos tiques. Mais oito casos foram relatados por Idris et al, 2010 (um caso), Ackermans et al, 2011 (6 casos) e Rzesnitzec
et al, 2011 (um caso). Um caso recebeu estimulação do núcleo talâmico dorsomedial e lamela medial (Vernaleken et al, 2009). Os estudos acima totalizam 43 pacientes adultos operados
(37 homens), que tinham em média 22 anos de evolução da doença e 31 de idade (Saleh et al, 2012). A média de
melhora dos tiques foi de 58% de acordo com a escala Yale Global Tic Severity Scale
(YGTSS). A maioria dos estudos relata procedimentos feitos
bilateralmente. Kuhn et al (2011) relataram os efeitos
da estimulação talâmica unilateral, mais especificamente no complexo dos
núcleos intraoral
anterior, posterior e interno (núcleos ventral anterior e ventrolateral, de acordo com a classificação de Ilinsky e Kultas-Ilinsky. Um dos
casos foi operado do lado direito, o outro do lado esquerdo. Os dois pacientes
tiveram uma grande melhora, de 100% no primeiro caso e 100% nos tiques vocais e 75% dos tiques motores no segundo caso. Ambos
tiveram como efeito colateral um déficit na fluência verbal. Os autores alegam
que a estimulação unilateral pode produzir efeitos bilaterais. Estimulação
exclusiva do Globo Pálido Cinco estudos relataram estimulação do globo pálido
interno. Em 2005, Diederich et
al relataram um caso, com 70% de redução dos tiques. Shahed
et al (2007) , nos EUA também relatou um caso de
sucesso em um adolescente de 16 anos, com 84% de melhora dos tiques e 69% de
melhora dos SOC. Dehring et al (2008) relataram um
caso com excelente resposta. Um caso em um rapaz com ST e retardo mental também
foi relatado por Dueck et al
(2009). Martínez-Fernández et al (2011) relataram ter
operado cinco pacientes. Dois pacientes foram estimulados na região pósteroventral, dois outros na região ânteromedial
e o último na região pósterolateral, mas depois os
eletrodos foram realocados para a região ânteromedial . A resposta dos tiques foi modesta, com 54% e 37% de
melhora, respectivamente, para os dois grupos.
Cannon et al (2012), na Austrália, operaram 11
casos com estimulação da parte interna do globo pálido ânteromedial
bilateral. A melhora média foi de 50%.
Somente dois pacientes precisaram continuar a tomar medicamentos. Apenas um
paciente não tolerou a cirurgia e descontinuou o tratamento. Efeitos colaterais
foram relatados em 5 casos: problema no funcionamento
do aparelho em três casos e extrema ansiedade em dois casos. Apenas dois estudos relataram estimulação do globo
pálido externo. O primeiro, Brasileiro, de 2007 (Vilela Filho et al), relatou estimulação em um caso que apresentava redução
de 81% dos tiques dois anos após a cirurgia (bilateral). O outro, de Piedimonte et al (2013), na
Argentina, em que relataram um caso com sucesso na resposta da estimulação do
globo pálido externo mas que apresentou recaída após o esgotamento das baterias
do marcapasso. Um último estudo não citou a localização do globo pálido utilizada (Gallagher et
al., 2006). Os estudos acima totalizaram 13 pacientes operados,
dos quais 10 eram do sexo masculino. Para um dos estudos não se sabe o sexo do
paciente. A média de idade dos pacientes era de 30 anos e a de tempo de duração
da doença era de 23 anos. A melhora dos tiques foi em média 55% de acordo com a
YGTSS. Estimulação
da Cápsula Interna/núcleo accumbens Três estudos relataram estimulação simultânea da cápsula
interna e do núcleo accumbens (Kuhn et al, 2007; Neuner et al, 2009; Burdick et al, 2010). Kuhn et al
(2007) relataram um caso com melhora de 41% dos tiques (YGTSS), Neuner et al (2009) relataram um caso com melhora de 44%
dos tiques e Burdick et al (2010) relataram um caso
de piora dos tiques de acordo com a YGTSS e falta de resposta do TOC em um caso
com TOC grave e ST leve. Flaherty
et al (2005), relataram um caso com ECP do braço
anterior da cápsula interna bilateral, com melhora dos tiques de 25%. No entanto, essa
paciente permaneceu com tiques de cabeça e os eletrodos mudaram de posição,
tendo sido a paciente operada novamente com os eletrodos colocados no núcleo centromediano do tálamo, com melhor resposta, de 32% (Shields et al, 2008). Além da melhora nos tiques, o
procedimento anterior tinha levado a alterações de humor e de controle dos
impulsos, o que não ocorreu com o segundo procedimento. Zabek
et al (2008) relataram melhora de 82% dos tiques em um
caso com estimulação do núcleo accumbens direito. Concluindo, os estudos de ECP nessa região são
escassos e inconsistentes, e os que apresentaram resultado positivo têm
resultados muito pouco expressivos, sugerindo que a estimulação nessa região
não é tão eficaz quanto a estimulação talâmica. Estimulação
Múltipla: Talâmica e/ou do Globo Pálido e/ou do núcleo accumbens
e cápsula interna Houeto
et al (2005) relataram um caso tratado com ECP
bilateral de alta frequência no complexo centromediano
parafascicular (Ce-Pf) do tálamo ou a parte interna
do globo pálido (GPi),
ou ambos. A estimulação de quaisquer pontos melhorou os tiques em 70% além de
reduzir coprolalia e comportamentos automutilatórios.
Ackermans
et al (2006) relataram dois casos em ST refratário. Um
com estimulação talâmica bilateral (eletrodos implantados na parte medial do tálamo –núcleo centromediano , substância periventricular,
e núcleo ventro-oral interno . O outro, com
estimulação do pálido bilateral , com eletrodos implantados na parte pósteroventral do globo pálido interno. Os dois casos com
excelente redução de tiques, 85 e 92%,
respectivamente. Welter
et al (2008) compararam a estimulação do complexo centromediano-parafascicular (CM-Pf)
bilateral do tálamo e a porção ventromedial do globo
pálido em três pacientes, em momentos diferentes e com estimulação placebo. Encontraram
boa resposta com os dois procedimentos, de 65%, 96%, e 74% com estimulação do
globo pálido e de 64%, 30%, e 40%, com a estimulação talâmica. Quando a
estimulação foi simultânea, a redução dos tiques foi semelhante (60%, 43%,
76%), mas piorava com a estimulação placebo. Como já relatado, Shields et
al (2008) relataram o reposicionamento dos eletrodos de uma paciente que já
havia perdido a visão em um dos olhos devido a seus tiques e que respondera apenas
parcialmente à ECP do braço anterior da cápsula interna bilateral. Com os
violentos tiques de pescoço, os eletrodos foram danificados e trocados,
optando-se por posicioná-los nos núcleos talâmicos centromedianos,
desta vez com melhor resposta. Servello
et al (2009) reavaliaram os pacientes que haviam
operado anteriormente (Servello et al, 2008) e
submeteram aqueles que não haviam melhorado dos sintomas obsessivo-compulsivos com
a estimulação do núcleo centromediano parafascicularventral-oral a dois novos procedimentos: braço anterior da
cápsula interna mais do núcleo centromediano parafascicularventral-oral
ou somente cápsula interna. Os dois casos reoperados
tiveram leve melhora dos sintomas obsessivos. Finalmente, Martinez-Torres et
al (2009) publicaram um caso de melhora dos tiques em um paciente com 39 anos que
tinha Parkinson e tiques. Obtiveram melhora dos tiques com estimulação do
núcleo subtalâmico, que havia sido usada para tratar a
doença de Parkinson. Estudos
de Seguimento Dois anos depois
do procedimento talâmico relatado por Servello et al (2008), Porta et al (2009) publicaram os dados
evolutivos de 15 dos 18 pacientes operados. A maioria, além de continuar com
melhora dos tiques, tinha também melhorado de sintomas obsessivo-compulsivos,
de ansiedade e de depressão. Novamente, em 2010 Servello
et al (2010) relataram a evolução de 36 pacientes
operados a partir de 2004, submetidos a 79 procedimentos (mais de um
procedimento por paciente, dependendo da sintomatologia), dos quais 67 na área
talâmica intralaminar/ventral oral, dois no globo
pálido posterior e 10 no núcleo accumbens. Não está
claro, mas deduz-se que esses 36 pacientes incluem os 18 inicialmente operados.
Seis dos procedimentos no núcleo accumbens foram
realizados devido à persistência de sintomas comportamentais (embora tiques
tivessem melhorado) após procedimentos anteriores (dois talâmicos e um no globo
pálido interno). Dois pacientes exigiram a retirada dos eletrodos e foram
excluídos do acompanhamento de longo prazo. Todos os outros pacientes relataram
melhora nas escalas de avaliação de tiques, sintomas obsessivos, depressão e
integração social. Um relato de Porta et al (2012)
descreve a evolução de 5 a 6 anos após o procedimento dos 18 pacientes
inicialmente operados e relatados em Servello et al
2008. Os pacientes permaneciam com redução da gravidade dos tiques (52%) e com
melhora significativa de sintomas obsessivos. Em geral os pacientes requeriam
menos medicação para tiques.
Em 2010, Ackermans et al publicaram a evolução de dois dos pacientes operados e
relatados por Visser-Vanderwalle et al (2003) após 6
e 10 anos de pós-operatório. Um dos
casos manteve a melhora de 90% dos tiques. O segundo caso teve um leve
decréscimo da melhora (que caiu de 92% para 78%) e desenvolveu um problema de
aprendizado e de fluência da fala, além de ter ficado mais agressivo e com
problemas de adaptação social. Efeitos
colaterais/complicações da cirurgia: As reações adversas podem ocorrer no período
pós-operatório imediato ou mais tardiamente. Muitos artigos não comentam sobre
presença ou ausência de complicações ou efeitos colaterais, e alguns são
explícitos em dizer que não os houve (Kaido et al, 2011; Visser-Vandewalle et
al, 2003; Flaherty et al, 2005; Zabek
et al, 2008; Dehning et al, 2008; Dueck
et al, 2009; Vernaleken et al, 2009; Vandewalle et al, 1999; Bajwa et
al, 2007). No período pós-operatório
foram descritos hematoma ao redor do eletrodo (Diederich
et al, 2005), humor depressivo, náusea, fadiga,
ansiedade (Dehning et al, 2008; Diederich
et al, 2005; Dueck et al, 2009; Martinez-Fernandes et
al, 2011) , visão borrada e sensação de vertigem transitórias (kaido et al, 2010; Servello et
al, 2008). Flaherty et al
(2005 ) relataram apatia, depressão e hipomania. Ackermans et al, 2006 relataram
baixa energia e baixa libido que persistia um ano após a cirurgia. Efeitos colaterais tardios foram relatados: bradicinesia na pronação e supinação das extremidades esquerdas causados por
hemorragia do lado cerebral direito (Diederich et al, 2005). Foram relatadas também redução da libido,
deterioração do humor (Visser-Vandewalle et al, 2003; Bajwa et al, 2007),
desconforto abdominal, desvio do olhar para cima (Servello
et al, 2008). Ackermans
et al (2011) relataram que em avaliação cognitiva um
ano depois da cirurgia (estimulação do núcleo centromedial,
substância periventricular e núcleo ventro-oral), os pacientes apresentavam alteração na
atenção seletiva e na inibição de resposta medida por teste neuropsicológico.
Outros eventos adversos sérios incluíram hemorragia ventral à ponta do
eletrodo, infecção do gerador de pulsos, distúrbio subjetivo do olhar e redução
de energia em todos os pacientes. Essa redução de energia pode ser em parte
responsável pela obesidade frequentemente reportada em pacientes submetidos a
esse procedimento para várias indicações. Complicações infeciosas parecem ser mais frequentes
em pacientes com ST do que em outros transtornos do movimento, de acordo com
uma revisão feita por Servello et
al (2011), em que revisaram 272 pacientes, dos quais 39 com ST, operados com
ECP. Infecção do estimulador que obrigou
sua retirada também foi relatado por Gallagher et al, 2006. Kuhn et al (2008) relataram
um episódio maníaco como efeito colateral de estimulação da cápsula interna e
núcleo accumbens. Goethals et al (2008) relataram um caso de dissociação durante
estimulação talâmica direita. Idris
et al relataram um caso de hematomas
intracerebrais após ECP em um paciente
com ST que possuía uma discrasia sanguínea (distúrbio
do fator XIIIA). Maciunas
et al (2007) também relatou grande melhora em 3 de 5
casos com estimulação talâmica bilateral. Embora esse alvo tenha sido relatado
com sucesso, foram relatados
retorno dos tiques e psicose aguda e em outro estudo um caso de paralisia do
olhar vertical devido a hemorragia após o procedimento (Ackermans
et al, 2007). Conclusão A ECP tem sido exitosa na melhora dos tiques, em uma
média de 60%. Alguns estudos relatam que a opinião dos médicos e dos pacientes
não coincide. Existem vários relatos de
sequelas, complicações infeciosas e em alguns casos, desistência do
procedimento com retirada dos eletrodos. A maioria dos relatos é de casos ou
séries de casos. Faltam estudos com maiores amostras, duplo-cegos,
aleatorizados e com longos períodos de seguimento. A maioria dos pacientes
continua necessitando de medicamentos após o procedimento. Ainda há consenso
sobre a escolha de pacientes ideais para cada tipo de procedimento (alvo a ser
estimulado dependendo do tipo de sintoma apresentado). O sucesso do
procedimento depende da experiência de uma equipe multidisciplinar que inclui
neurocirurgião, psiquiatra e
psicólogo. A síndrome de Tourette é
complexa e há muitas comorbidades como THDA, TOC,
comportamentos automutilatórios, depressão e
ansiedade. Embora a ECP pareça promissora, estamos ainda no início do seu
conhecimento na ST e mais estudos são necessários. Os critérios de inclusão, ou seja quando considerar um paciente refratário ao
tratamento medicamentoso, também deve ser bem estabelecido, para que não se
operem pacientes sem necessidade. A cirurgia ainda é considerada experimental e
não é oferecida no SUS. No Brasil há clínicas particulares que a oferecem, mas
na ausência de protocolos claros de indicação cirúrgica e dada a ausência de
relatos formais (em publicações científicas) não sabemos quais procedimentos
estão sendo feitos nem qual o grau de resposta. Assim, no Brasil, os pacientes
carecem de informação segura sobre o procedimento, suas taxas de sucesso e
prognóstico. Referências Ackermans
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