Introdução:

            O Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH) pode ocorrer em crianças, adolescentes e adultos. É um dos transtornos mais polêmicos na psiquiatria, sendo atacado por cientologistas, ativistas anti-manicomiais e mesmo colegas psiquiatras. Enquanto os primeiros geralmente negam a psiquiatria e mesmo a medicina como um todo, os últimos merecem mais atenção e respostas porque um salutar debate de ideias precisa imperar no campo da ciência. Joanna Moncrieff e Sami Timimipublicaramrecentementeum artigo (Critical analysis of the concept of adult attention-deficithyperactivity disorder.The Psychiatrist Online 2011, 35:334-338) em que duvidam da existência do TDAH em adultos. O teor dos argumentos motivou uma leitura crítica em defesa da existência e utilidade clínica desse conceito em geral, particularmente em adultos.

Comentários ponto a ponto:

Pg.334:

“Current estimates are that between 5 and 9% of the adult population of high-income countries may have the condition”.

Comentário: Imprecisão. As duas referências indicam números bem mais modestos: 2,5% em metanálise (Simon et al.: Prevalence and correlates of adult attention-deficithy per activity disorder: meta-analysis. Br J Psychiatry. 2009 Mar; 194(3): 204-11), 4,4% nosUSA(Kessler et al.: The prevalence and correlates of adult ADHD in the United States: results from the National Comorbidity Survey Replication. Am J Psychiatry. 2006 Apr;163(4):716-23).

 

“Advocates of the concept of adult ADHD argue that the condition can be reliably defined and diagnosed, that it is distinguishable from other conditions, that it predicts significant adverse outcomes, responds well to stimulant drugs and should be diagnosed more frequently.”

Com.: verdadeiro para todas.

 

“On the other hand, critics have suggestedthat adult ADHD can be seen as the ‘medicalisation of underperformance’, and there has also been concernabout the widespread diversion and illicit use of prescription stimulants.”

Com.: a disputa aqui é sobre o conceito de doença em psiquiatria. Realmente se medicalizam algumas más performances, mas apenas aquelas que são crônicas e associadas a comprometimento funcional e que se pode conceituar que provenham de um transtorno. O abuso é uma possibilidade que não impede o diagnóstico.

 

“Over the past decade, there has been a substantial increase in the use and costs of stimulants and other drugs aimed at treating ADHD.”

Com.: o aumento é verdadeiro na Europa, USA e Brasil. Pode-se argumentar que poucas pessoas eram identificadas e tratadas anteriormente. No Brasil a quantidade de metilfenidato utilizadavem aumentando, mas considerando-se uma média de metilfenidato por pessoa tratada (4cps/dia?) obtém-se um número pequeno de pessoas em uso em relação à população provável com TDAH, mesmo respeitados outras medicações como alternativas. Há pouco tratamento em escolas públicas (J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1999 Jun;38(6):716-22. ADHD in a school sample of Brazilian adolescents: a study of prevalence, comorbid conditions, and impairments) mas pode estar havendo uso abusivo em escolas particulares do país (anedótico).

 

“In 2002, Eli Lilly ran advertising campaigns…the use of prescriptionstimulants by adults has increased most among women”.

Com.: propaganda leiga não é permitida no Brasil com estimulantes, a indústria aqui procura educar ou propagandear entre os médicos. As mulheres abaixo de 18 anos parecem ser mais desatentas do que hiperativas, ou iniciar mais tarde os sintomas e serem por isso menos identificadas. Nos adultos os números de prevalência se equiparam.(Grevetet al.: Lackof gender effects on subtype outcomes in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci (2006) 256 : 311–319).

 

Pg 335

“In 2008, it was revealed by a senatorial investigation in the USA that Professor Joseph Biederman and some other researchers based at Harvard University, who had promoted the concept of adult ADHD and conducted much of the research including drug trials, had failed to disclose all the income they had received from pharmaceutical companies”.

Com.: Verdadeiro, os outros nomes parecem ser Thomas Spencer e Timothy Wilens. A princípio os pesquisadores argumentaram que essas verbas foram usadas pela indústria para pagar viagens e congressos e que por isso não as receberam diretamente nem as declararam para as suas universidades. Não há informações recentes sobre como andam essas denúncias, mas os pesquisadores seguiam publicando (cheios de “disclosures”, é verdade...) até o mês passado (nov. 2011). Se houvesse comprovada má-fée sonegação fiscal, provavelmente com as rígidas leis americanas já estariam presos e suas carreiras terminadas. De qualquer modoo financiamento das pesquisas é um ponto relevante que precisa de um regramento mais claro para que o leitor de artigos científicos saiba como foi produzido o que está lendo.

 

“Official symptom lists and proposed diagnostic criteria, which consist of multiple experiences and behaviours that are practically universal”…

Com.: aqui a definição de transtorno envolve quantidade, não qualidade. Trata-se de dimensões (atenção, por exemplo) encontráveis em qualquer indivíduo e que seriam consideradas na conceituação de transtorno a partir de determinado ponto em que começam a estar associados a sofrimento psíquico ediversos prejuízos psicossociais.

 

“Although DSM-5 proposals and other criteria specify that symptoms must impair ‘social, academic, or occupational functioning’, it is difficult to think of circumstances in which someone seeking help would not fulfil, or believe they fulfil, these criteria.”

            Com.: é uma exigência diagnóstica que esses sintomas aconteçam desde a infância, atrapalhem mais do que uma área da vida e não sejam explicados por outros transtornos como uso de substâncias, privação crônica de sono ou estresse, etc. Se alguém procura ajuda, é porque acha que precisa, não?...

 

“There is also no empirical or logical basis on which such diverse phenomena should be grouped together.”

Com.: como não? Para que serve um diagnóstico?

A base lógica é que desatenção, hiperatividade e impulsividade estejam atrás desses problemas e que aconteça(m) algum(ns) desequilíbrio(s) na função cerebral que cause(m) esses sintomas. Não é ilegítimo conceber a clínica dessa maneira.

Aqueles conceitos de doença mental de Robins&Guze lá dos anos 70valem aqui (Robins E, Guze SB (1970) Establishment ofdiagnostic validity in psychiatric illness: its application to schizophrenia. Am J Psychiatry 126:983–987: 1) the diagnosis has well-defined clinical correlates, 2) the diagnosis can be delimited from other diagnoses, 3) the disorder has a characteristic course and outcome, 4) the disorder shows evidence of heritability from family and genetic studies, 5) data from laboratory studies demonstrate other neurobiologic correlates of the disorder, and 6) the disorder shows a characteristic response to treatment).

O TDAH de adultos cumpre todas essas exigências.

Por outro lado, também não é ilegítimo conceber que o limite em que os sintomas (e mesmo quais sintomas) compõem um transtorno é culturalmente influenciado e não se decide apenas por opções biológicas, dentro de um paradigma biopsicossocial de causalidade psíquica... Aqui a crítica indireta desses autores procederia: um transtorno mental não um fato puro da natureza, há uma concepção de doença historicamente influenciada, etc.

 

“People with adult ADHD have a different spectrum of symptoms from children”

Com.: claro, os sintomas são adaptados ao neurodesenvolvimento. Adultos usualmente não sobem em móveis, por exemplo. Não há nada de errado em conceber ou encontrar isso na clínica.

 

“…and it is purely on the basis of symptoms that the two disorders are identified or diagnosed.”

Com.: Simplificação. Toda a psiquiatria é baseada em identificação de sintomas... apenas sintomas não produzem TDAH, adicione-se curso crônico, prejuízo, exclusão de comorbidades e tal.

 

“Suggested features of adult ADHD includenumerous aspects of mental functioning and behaviour that are not even examined in children, including lability of mood,stress intolerance, anger and risk-taking”.

Com.: aqui uma confusão. Os ingleses do NICE optaram pelos critérios de Wender-Utah na tabela usada no texto, que incluem sintomas de “mood dysregulation”. Os critérios do DSM separaram o opositor-desafiante (TOD) do TDAH e não elencam sintomas de irritabilidade no conceito de TDAH (embora eles aconteçam em cerca de até 70% dos adultos (Reimherret al. Oppositional Defiant Disorder in Adults With ADHD, Journal of Attention Disorders, 2011). O TOD contém alguns, mas não todos os critérios de “mood dysregulation” propostos para adultos por Wender e seu grupo. Logo os critérios comparados (DSM e Wender) são de classificações diferentes no aspecto destacado.

 

“Moreover, whereas hyperactivity is considered as one of the core features of the childhood condition, specifications of adult ADHD suggest it is not an essential or even common feature, and some assessment scales exclude hyperactivity altogether.”

Com.: Coortes prospectivas de vários anos comprovaram que os sintomas de hiperatividade usualmente regridem em adultos (Achenbahet al. Six-Year Predictors of Problems in a National Sample: III. Transitionsto Young AdultSyndromes. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1995 May; 34(5): 658-669). Ao longo do século XX as evidências oscilaram a definição do transtorno entre a hiperatividade (vide nomenclatura atual na CID) e a desatenção (“DDA") até a atual configuração do DSM que admite ambas as possibilidades. A referência citada (n° 25, Brown 1996) parece ser de um psicólogo que na época defendia a primazia da atenção na concepção do transtorno.

Não há nada de errado ou impossível em que um transtorno se manifeste de acordo com a idade. A depressão na infância frequentemente apresenta dor abdominal e irritação como sintomas, e em velhos também pode ser mais somatizada, diferentemente dos adultos jovens.

 

Pg.336:

 

“The current concept of adult ADHD is also incompatible with the previous view that ADHD is a developmental disorder, which the majority of children will mature out of as their development catches up.”

Com.: o próprio seguimento do parágrafo discute as evidências que alteraram essa concepção. Em ciência tudo é “eternamente provisório” (Popper) até ser desmentido por novos fatos. No caso, produzidos pelo acompanhamento de crianças e adolescentes vida adulta adentro com a continuidade dos sintomas e prejuízos.

 

“The well-documented rates of comorbidity in people diagnosed with adult ADHD also raise questions about viewing adult ADHD as a discrete disorder.”

Com.: pode ser respondido com dados brasileiros. Nossa amostra de TDAHs adultos do Hospital de Clínicas de Porto Alegre tem cerca de 50 indivíduos sem nenhuma outra comorbidades atual ou passada.Esses indivíduos cumprem todos os critérios do DSM.

Logo, eles existem…!

 

“Although some research suggests that adult ADHD is associated with reduced academic, work and driving performance,this is not surprising since the diagnostic criteria themselves describe various difficultiesin functioning. The diagnosis, therefore, appears to betautological, in that it is defined by behaviouralimpairments, but is then said to be valid because it predictsother similar functional difficulties.”

Com.: os critérios são genéricos, “esquece, não se organiza, etc.”; há extensa evidência de testagens psicológicas (Lansbergenet al. Stroop interference and attention-deficit/hyperactivity disorder: a review and meta-analysis. Neuropsychology. 2007 Mar; 21(2):251-62) demonstrando diferenças da normalidadenão só em comportamentos; além disso, coortes de adolescentes entrando na vida adulta documentam o surgimento de comorbidades como o TOD e uso de substâncias(Mannuzza et al.Am J Psychiatry. Age of methylphenidate treatment initiation in children with ADHD and later substance abuse: prospective follow-up into adulthood. 2008 May;165(5): 604-9) e amplosprejuízosrelacionadosao TDAH. (Barkley et al.: Young adult follow-up of hyperactive children: antisocial activities and drug use. J Child Psychol Psychiatry. 2004 Feb; 45(2): 195-211; Barkley et al.: Young adult outcome of hyperactive children: adaptive functioning in major life activities. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2006 Feb; 45(2):192-202).

 

 

“Evidence from structural and functional brain studies and genetic associations is also cited to support the validity of the diagnosis,but few of these studies have involved adults, and so far they remain inconclusive”.

Com.: que dizer? Qual a evidência que os autores precisam para mudar de ideia?

Háváriosestudos de imagem (Cubillo & Rubia: Structural and functional brain imaging in adult attention-deficit/hyperactivity disorder. Expert RevNeurother. 2010 Apr; 10(4): 603-20) que demonstram diferenças entre o TDAH e os controles. A herdabilidade ser mais baixa em adultos parece ser devido a questões metodológicas (Ashersoncomunicação pessoal 2011), vide tambémFrankeet al. (The genetics of attention deficit/hyperactivity disorder in adults, a review.  Mol Psychiatry. 2011 Nov 22).

 

“The evidence that they [stimulants] have any worthwhile, sustained benefits, or any specific effects in people with ADHD, is weak… In adults, however, NICE recommended stimulants as afirst line of treatment, based on three randomised trials, twoof which were conducted by Joseph Biederman andcolleagues.”

Com.: há 3 metanálises em adultos dignas de nota com o metilfenidato: a primeira (Faraone et al.: Meta-analysis of the efficacy of methylphenidate for treating adult attention-deficit/hyperactivity disorder. J Clin Psychopharmacol. 2004 Feb;24(1): 24-9) que é otimista demais e falha metodologicamente (tamanho de efeito [TE] exagerado de 0,9); a citada pelos autores (Koesters M. Limitsof meta-analysis: methylphenidate in thetreatment of adult attention-deficit hyperactivity disorder. J Psychopharmacol. 2009 Sep; 23(7): 733-44) que é pessimista porque inclui estudos negativos com pacientes que tinham comorbidades atuais com uso de substâncias associadas (TE: 0,42) e a última (Castells et al.: Efficacy of Methylphenidate for Adults with Attention-Deficit Hyperactivity Disorder A Meta-Regression Analysis. CNS Drugs 2011; 26(2): 157-169) mais realista e “gold-standard” na técnica de metanálise (TE: 0,57 para uma dose média de cerca de 60mg/dia, a resposta parece ser dose-dependente com doses mais altas, que são bem mais difíceis de tolerar, resultando em maior resposta: TE estimado em 0,8 para 80mg/dia). Se o NICE recomenda baseado em três artigos, ok, mas a evidência dessa última metanálise reúne 18 estudos em adultos.

Novamente é de se perguntar: o que seria uma evidência “forte” para esses autores? Do que precisariam para mudar de ideia?

 

 

“The only longer-term data from a randomised trialshowed no difference between atomoxetine and placebo…”

Com.:Quanto ao médio e longo prazoem adultos, há pelo menos um ensaio clínico randomizadocom metilfenidato em baixas doses de 6 meses (Rösler M et al.: A randomised, placebo-controlled, 24-week, studyoflow-dose extended-release methylphenidate in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2009 Mar;259(2):120-9. Erratum in: Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2009 Sep;259(6):368) e outro estrudo aberto com anfetaminas (Biederman et al.; Long-term safety and effectiveness of mixed amphetamine salts extended release in adults with ADHD. CNS Spectr. 2005 Dec;10 (12 Suppl 20): 16-25) com24 meses de acompanhamento e benefício sustentado.

Os autores revisaram seletivamente a literatura e são imprecisos, há outro estudo com quatro anos de acompanhamento com a atomoxetine (Adler et al. Long-term, open-label safety and efficacy of atomoxetine in adults with ADHD: final report of a 4-year study. J Atten Disord. 2008 Nov; 12(3): 248-53).

 

Pg.337

“The analysis presented here suggests that the validity of the diagnosis of adult ADHD is questionable, and that the drug treatments that are meant to improve the symptoms have not clearly demonstrated either efficacy or utility.”

Com.:façam os leitores seu julgamento da qualidade das provas e contraprovasaqui apresentadas. Do nosso ponto de vista os autores selecionaram tópicos contra o diagnóstico porque já estavamde antemão prevenidos contra ele. Não é possível avaliar quais seriam as provas necessárias para convencê-los, mas é certo que se nenhuma prova o faria o que eles apresentam é ideologia, não ciência.

 

“The concept does not fulfil any conventionally accepted medical criteria of a disorder or a disease (preenche todos de Robins & Guze, por exemplo), in that it is not easily distinguishable from ‘normality’ (é, desde que se tomem os sintomas dimensionalmente e quantitativamente, não categoricamente), there is a large overlap with other conditions (verdade, há muita comorbidades mas existe TDAH em adultos como entidade única), outcome is heterogeneous (desfechos são consistentemente piores do que em controles em estudos de coortes e transversais) and there is little evidence that drug treatment is especific or effective (há evidência em metanálise “gold-standard”de que o metilfenidato funciona com tamanho de efeito pelo menos moderado e dose-dependente). Moreover, since there is a discrepancy between childhood and adult ADHD in terms of symptoms and gender profile (um pouco pela confusão entre critérios diferentes entre adultos e crianças, um pouco porque a apresentação realmente diferiria nas duas faixas etárias. Aliás, não há porque não diferir se é isso o que de fato ocorre nos dados coletados, como já acontece em outras entidades como o transtorno bipolar e a depressão), it seems questionable whether there is any relation between the two conditions.”

 

“Aside from the involvement of industry, the rise ofmanaged care in the USA, which favours cheap treatments such as drugs over more expensive treatments such as long term psychotherapy, is likely to have promoted the diagnosis of adult ADHD over diagnoses such as personality disorder…”

Com.: o interesse da indústria é o lucro, o da ciência a verdade e o dos médicos o cuidado. Como harmonizar a todos é um dos desafios contemporâneas da nossa especialidade.

 

“It is also attractive forproviding special exemptions from study requirements atcolleges and universities.”

Com.: Nos EUA realmente o diagnóstico de TDAH oferece vantagens em ambientes acadêmicos, o que pode facilitá-lo indevidamente.

 

“Stimulant drugs have a street value and misuse potential”.

Com.:preocupação adequada, há riscos na medicação, mas que não impedem a utilização cuidadosa e bem indicada.

 

“Use of stimulant drugs is not without risks, and there islittle evidence that they enhance cognitive abilities in anyuseful way.”

Com.: Os estimulantes de fato tratam o transtorno aumentando as habilidades cognitivas dos portadores de TDAH.

 

“…effects on the cardiovascular system arepotentially more significant than they are in children.Stimulants are known to increase heart rate and bloodpressure, and those with long-term, heavy recreational useare at increased risk of myocardial infarction and stroke.”

Com.: correto, são drogas que necessitam de avaliação cuidadosa e acompanhamento da pressão arterial.

 

“Physical dependence on stimulants results in withdrawal or‘rebound’ reactions, and may complicate attempts to stopdrug treatment. Psychological reliance on drug treatmentmay deter people from making changes that may have amore lasting impact on their problems.”

Com.: o abuso é problema muito maior que a dependência. Dependência de metilfenidato é rara e os novos preparados de longa-ação reduzem o risco à metade (Merkel &Kuchibhatla. Safety of stimulant treatment in attention deficit hyperactivity disorder: Part I. A. Expert Opin Drug Saf. 2009 Nov;8(6): 655-68).

A confiança excessiva em tratamentos psicológicos também pode impedir as pessoas de tratarem condições que impactam seus problemas através de medicações efetivas...

 

“Rather than viewing adult ADHD as a medical disorder, it may be better understood as representing the medicalisation of various common difficulties driven, among other factors, by the interests of the pharmaceutical industry and the reinforcing effects of stimulants.”

Com.:que dizer? Os autores acertam em criticar os interesses da indústria e a banalização do diagnóstico. Por outro lado, sua crítica parece seletiva e ideologicamente orientada, demonizando a indústria e a classificação psiquiátrica. Mais importante do que querer convencer quem está ideologicamente impermeabilizado para o TDAH ou para toda a psiquiatria e mesmo toda a medicina é argumentar junto à população e aos profissionais que clinicam na saúde mental que toda escolha tem consequências.

Se o profissional escolhe abandonar selvagemente a psiquiatria e as bases filosóficas empíricas que defendem a existência de um transtorno como o TDAH ele que o faça, tem todo direito de escolher como quer clinicar.

Mas na nossa concepção correrá o risco, na verdade seus pacientes é que correrão riscos, de não identificar e não tratar adequadamente uma condição que é comum entre adultos (16% do ambulatório psiquiátrico geral - Montes LGet al.: ADHD Prevalence in Adult Outpatients. With Nonpsychotic Psychiatric Illnesses.  J. ofAtt. Dis. 2007;11(2) 150-156); compromete sua qualidade de vida e a tem melhorada com o tratamento (Brown TE et al.: Improvements in executive function correlate with enhanced performance and functioning and health-related quality of life: evidence from 2 large, double-blind, randomized, placebo-controlledtrials in ADHD. Postgrad Med. 2010 Sep; 122(5): 42-51) e pode fazer a diferença no sucesso ou não do tratamento de outras condições como o uso de substâncias ou o transtorno bipolar.