Definição:
Emergência psiquiátrica é qualquer situação de natureza psiquiátrica em que existe um risco significativo de morte ou injúria grave para o paciente ou para outros, necessitando de uma intervenção terapêutica imediata.
Como todas as urgências, a psiquiátrica exige um atendimento em ambiente de Pronto Socorro Geral.
A abordagem deve ser multidisicplinar e com suporte para complicações clinicas, intervenções cirúrgicas, ortopédicas, etc.
O suicídio é um risco sempre presente junto aos pacientes com transtornos psiquiátricos.
Incidência anual de suicídio, entre 10 e 20 a cada 100.000 indivíduos, na população geral mundial.
Geralmente associado a transtornos psiquiátricos ou ao abuso de drogas . 10%
a 25% das mortes de pessoas com depressão maior de forma semelhante em uni e em
bipolares.
- O diagnóstico dos transtornos do humor ocorre em um quarto dos casos de suicídio e somente uma fração destes recebem tratamento médico adequado.
Neste século, as taxas de atos suicidas pouco mudaram na população geral. A única prova substancial da eficácia do tratamento psiquiátrico é a redução do risco de suicídio durante o tratamento em longo prazo com lítio.The Journal of Clinical Psychiatry, vol 60, suppl.2, 1999.
A Tentativa de Suicídio
É importante saber que: De 10 pessoas que se matam, 8 dão avisos sobre suas intenções.
Cuidado com a idéia: “Quem quer se matar, não avisa!” NÃO É VERDADE!!!
Existe a necessidade de esforços para:
1 -Aumentar o conhecimento público e profissional dos fatores de risco para o suicídio
2 - Aumentar o acesso precoce a avaliações clínicas adequadas, aumentando a segurança e a efetividade dos tratamentos para os transtornos afetivos e psicóticos.
3 - Encorajar e apoiar pesquisas para esclarecer benefícios e riscos específicos dos tratamentos médicos e intervenções sociais que almejam a prevenção do suicídio.
Objetivos da Avaliação
1) Quais eram as intenções do paciente ao tentar se matar?
· O ato foi planejado ou impulsivo?
· O paciente tomou precauções para não ser encontrado após a tentativa?
· O paciente procurou ajuda após a tentativa?
· O método foi realmente perigoso?
· O paciente deixou alguma mensagem para as outras pessoas?
2) O paciente continua com ideação suicida após a tentativa?
3) Quais são os problemas atuais do paciente que poderiam ter desencadeado a tentativa?
4) Existe algum diagnóstico psiquiátrico associado?
5) Quais são os recursos do paciente?
* prestar atenção à maneira como ele lidou com outras situações de crise em sua vida e ao apoio familiar potencial que o paciente pôde obter.
Sinais de perigo:
· Plano de ação.
· Paciente que ameaçou suicídio – quieto e menos agitado do que antes.
· Presença de diagnóstico psiquiátrico prévio (principalmente depressão, alcoolismo, esquizofrenia e transtorno de personalidade).
· Isolamento (não ter parceiro, morar só, desemprego).
· Persistência de ideação suicida após tentativa.
· Métodos muito letais.
· Planejamento com antecedência.
Quem tenta suicídio nem sempre quer morrer:
· Pode ser para que os outros sintam pena e
· culpa.
· Mostrar o quanto estão desesperados.
· Influenciar outra pessoa a mudar de idéia.
· Escapar de um sofrimento psíquico muito
· grande.
· Buscar ajuda.
· Testar se alguém gosta deles.
· Escapar de uma situação intolerável, etc.
O tratamento médico na ideação suicida
1 - A
maioria dos casos de suicídio envolve um transtorno psiquiátrico em evolução e
tipicamente tratável .
Em 50% = transtorno maior do humor + comorbidade (ex-o abuso do álcool ).
2 - Fatores de risco = depressão grave (início).histórico
familiar ou pessoal , Abuso do álcool ou outras substâncias.
Psicose,Agitação,Ansiedade grave.
Insônia.
Sexo masculino.
Idade avançada (em associação com outras patologias)
Juventude.- Falta ou perda de apoio social.Encarceramento.
Perda recente.
Crise pessoal
Causa para vergonha
Falta de um tratamento psiquiátrico ativo e mantido.
3 - O refinamento de avaliações preditivas para o suicídio requer melhor definição dos estados quais incluem agitação, raiva, culpa, ansiedade, e um impulso para agir, bem como também desespero depressivo e a quantificação do risco.
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- O risco para suicídio aumenta com mudanças do estado clínico ou do tratamento
(episódios novos de depressão ou de psicose.
- Logo
após a alta hospitalar
- Descontinuação do tratamento
- Episódio de doença aguda.
5 - Periodicidade do risco = cedo na doença psicótica ou afetiva.
- Muitos anos em muitas pessoas
- Períodos de recidivas de doença episódica ( depressão.)
Temos evidências crescentes de que o comportamento suicida tem forte determinante neurobiológico.
São dois os modelos que podem explicar esta suscetibilidade:
1 - Resposta a um estresse agudo
2 - Ultrapassagem de um limiar pessoal, desencadeando a ativação do gatilho para o suicídio ou sua tentativa.
O mais importante elemento sugestivo de risco para a tentativa de suicídio é a história pregressa de outra(s) tentativa(s) de suicídio.
O limiar
para um comportamento suicida
-História
familiar de comportamentos suicidas
Presença de transtorno de personalidade comórbida
-Comorbidade com abuso de drogas ou álcool
- Excessiva impulsividade e agressão no decorrer da vida
- Transtornos
alimentares. (John Mann, 1999).
Um fator neurobiológico para agir sob impulsos suicidas, é a função serotoninérgica cerebral - mais baixa em pacientes que tentaram suicídio, pelos estudos de medição dos metabólitos da serotonina no líqüor e pelos estudos de resposta da prolactina à fenfluramina.
É importante notar que quanto mais baixa a serotonina cerebral, mais grave é a tentativa de suicídio, havendo, portanto, correlação direta com a letalidade.
O encaminhamento depende:
· Avaliação de risco de suicídio.
· Necessidade de tratamento da doença psiquiátrica subjacente.
· Necessidade de tratamento clínico-cirúrgico das seqüelas da tentativa de suicídio.
· Tratamento de eventual doença física concomitante.
Abordagem inicial.
1) Cuidados clínicos.
2) Observar
se existe mais de um método para o suicídio.
3) Considerar a possibilidade de ingestão de substância.
4) Obter
informações sobre as substância tóxicas que o paciente tinha alcance.
5) Anamnese completa, com dados sociais, e familiares para detectar distúrbios
psiquiátricos.
6 O paciente deve ser entrevistado na presença de um membro do serviço ou
familiar.
7) Deve-se investigar a ideação suicida. E planos de suicídio.
8) Deve-se perguntar diretamente se a pessoa se encontra sem esperança? Você
acha que não vale a pena viver? Queira dormir e não acordar mais?
10) Os pacientes devem ser levados a sério porque o risco é grande. (
tentam chamar a a tenção através de um gesto desesperado , frente a uma
situação conflitiva.
Se risco iminente: hospitalização ou proteção de algum outro modo.
Indicação
de tratamento medicamentoso de urgência.
Quando
o paciente ansioso ou insone- benzodiazepinico.
Diazepam 5 a 10 mg , de 1 a 3 vezes ao dia, por via oral
Clonazepam, 0.5 a 2 mg. de 1 a 3 vezes no dia. por via oral
Sedação em Emergência
Principais objetivos:
-Reduzir a resistência à ventilação mecânica
-Tratamento de distúrbios psiquiátricos ou síndromes de abstinência de
substâncias psicoativas.
-Redução da ansiedade.
-Indução do
coma para reduzir necessidades metabólica
Antidepressivos não trazem benefícios imediatos.
Referências:
1.American Psychiatric Association Task Force on DSM-IV. Diagnostic and Statistica Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Draft Criteria: 3/1/93. Washington , DC.: American Psychiatric Association.
2. Bach-Y-Rita, G., et al. Episodic dyscontrol: A study of 130 violent patients. Am . J. Psychiatric 127:1473, 1969.
3. Lewis, D. O., and Pincus, J. H. Epilepsy and violence: Evidence for a neuropsych otic-aggressive syndrome. J. Neuropsychiatry 4:413, 1989.
4. Lion, J. R., Bach-Y-Rita, G., and Ervin, F. R. Violent patients in the emergency room. Am. J. Psychiatry 125:1706, 1969.
5. Sergio Dario: Emergências psiquiatricas
6. Luciana Mayumi Yamaguchi; Atendimento de Emergência Psiquiátrica Pronto-Socorro de umHospital Geral.
7. Steven E. Hyman : O Paciente Violento
8. Mann J, Oquendo M, Underwood MD, Arango V - J. Clin. Psychiatry, 1999; 60 (2): 7-11
9. BAllone – psiquiweb.
10. The Journal of Clinical Psychiatry, vol 60, suppl.2, 1999.
* Fernanda Carvalho Lopes - Acadêmica de medicina do departamento de medicina da UNITAU ( Internato)
** Prof. Dra. Márcia Gonçalves - Coordenadora da disciplina de psiquiatria da UNITAU - [email protected]