RESUMO

 

A Estratégia de Saúde da Família (ESF) é considerada um importante instrumento para o fortalecimento da rede de atenção em saúde mental uma vez que, converge para a proposta de assistência pautada nos princípios da Reforma Psiquiátrica e do SUS. Este artigo tem como objetivo abordar a necessidade da articulação entre a saúde mental e a rede básica, por meio da ESF. Parte-se da experiência e revisão de referenciais que abordam tais temas, identificando conceitos afins e desafios a serem enfrentados para a transformação desses contextos sociais em espaços de trocas sociais, de práticas criativas e reflexivas, de agenciamento de experiências subjetivas, favorecendo a escuta, o acolhimento, a responsabilização e o cuidado humanizado.

DESCRITORES: Reforma Psiquiátrica, Rede de Atenção Básica, Acolhimento

MENTAL HEALTH AND FAMILY HEALTH STRATEGY: A NECESSARY ARTICULATION

ABSTRACT

The Family Health Strategy (FHS) is considered an important instrument to the strengthening of the attention net in mental health since it converges to a propose of assistance based on the Psychiatric Reform and SUS principles. This article aims to approach the necessity of articulation between mental health and basic net, through FHS.  It is built on the experience and review of references which approach such theme, identifying related concepts and challenges to be faced to the transformation of these social contexts in spaces of social exchanges, of creative and reflexive practices, of negotiation of subjective experiences, favoring the listening, the reception, the accountability and the humanized care.

DESCRIPTORS: Psychiatric Reform, Basic Attention Net, Reception

 

 

 

 

ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA E SAÚDE MENTAL NO CONTEXTO DA REFORMA PSIQUIÁTRICA

Os transtornos mentais constituem um grave problema de saúde mental a nível mundial e afetam pessoas de todas as idades, culturas e nível socioeconômico. Estima-se que a depressão severa representa, atualmente, a quarta causa de incapacidade e está próxima a ser a segunda causa de incapacidade em escala mundial. Dos 450 milhões de pessoas que se acredita sofrer de algum transtorno em saúde mental, menos da metade recebe a atenção devida (FEDERACIÓN MUNDIAL PARA LA SALUD MENTAL, 2009). No Brasil, aproximadamente 15 a 20% da população brasileira apresentam algum tipo de sofrimento psicossocial, necessitando de cuidados no campo da saúde mental (MEROTO, 2009).

Diante desses dados, urge a necessidade de se elevar a atenção em saúde mental a um maior nível de importância, como uma prioridade máxima das políticas públicas do Estado. É necessário o estabelecimento de um sistema de atenção à saúde apropriado, acessível que reúna todos os elementos fundamentais para promover um enfoque cooperativo, integral de bem-estar a todos.

No Brasil, a atenção à saúde mental passa por importantes transformações conceituais e operacionais, reorientando-se o modelo historicamente centrado no hospital psiquiátrico para um novo modelo de atenção descentralizado e com inclusão de outras tecnologias de cuidado à saúde. Como marco legal, temos a Lei Federal 10.216/2001 que dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas com transtornos mentais e redireciona a assistência em saúde mental, privilegiando o oferecimento de tratamento em serviços de base comunitária, sendo considerada a Lei da Reforma Psiquiátrica.

A Reforma Psiquiátrica é um processo político e social complexo, em construção, composto por atores sociais diversificados, incidindo nos governos federal, estadual e municipal, nas universidades, nas associações de usuários, familiares e amigos do Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) e no imaginário social. A Reforma é compreendida como um novo paradigma em saúde mental, ou seja, como um conjunto de transformações de saberes, práticas, valores culturais e sociais em relação à doença mental. É também marcada por impasses, tensões, conflitos e desafios.  É a partir deste movimento que o usuário passa a ser visto como um ator social importante, com pleno direito à cidadania, à autonomia, ao acolhimento e a uma assistência de qualidade, em serviços de base comunitária.

A palavra-chave do processo da reforma é a desinstitucionalização, que busca não só a desconstrução do manicômio, mas o resgate do fenômeno da loucura através da invenção de novos conceitos, ´ão de novos conceitos, PRdidas,,práticas e saberes, tendo como foco principal o sujeito e sua singularidade e não a doença. Como afirma Rotelli et al (1990), da instituição negada passa a ser a “instituição inventada”, em que o ‘olhar’ não se torna puramente clínico, enfatizando apenas os sinais e sintomas, mas busca o resgate da identidade do sujeito, sua história de vida.

A desinstitucionalização propõe o surgimento de novas modalidades de atenção em saúde mental, como os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), Núcleos de Atenção Psicossocial (NAPS), hospitais-dia, residências terapêuticas, entre outros, que objetivam a reabilitação psicossocial e (re) inserção social do usuário de saúde mental.

A reabilitação nesses novos serviços de saúde é diferente daquela realizada no asilo, distanciando da concepção moral da disciplina do trabalho, onde o sujeito é concebido como incapaz. Ela promove o intercâmbio entre paciente, família, sociedade e trabalho, possibilitando autonomia e liberdade, com resgate da singularidade e subjetividade do sujeito (OLIVEIRA, 2002).

Nos últimos anos, o Ministério da Saúde vem estimulando a inclusão de políticas de expansão, formulação, formação e avaliação da Atenção Básica direcionadas aos problemas de saúde mental e aos usuários, enfatizando a criação de equipes nessa rede de atenção com fortes vínculos com os profissionais da saúde mental. A implementação dessas políticas tem se fundamentado em três planos: administrativo, com o processo de descentralização; assistencial, através da Estratégia de Saúde da Família e os Agentes Comunitários; e político, por meio do controle social (BRASIL, 2007).

Assim, compreendendo-se a desinstitucionalização como a construção de novos conceitos e práticas em saúde mental, articula-se a esse contexto a Estratégia de Saúde da Família (ESF) que trabalha nessa mesma lógica, incorporada no cotidiano da comunidade, na perspectiva de melhoria da qualidade de vida do usuário, com ênfase no vínculo, no acolhimento, na família. A Estratégia de Saúde da Família (ESF) foi criada em 1994, pelo Governo Federal, sendo considerada uma das formas de atenção primária em saúde e objetiva reverter o modelo assistencial biomédico centrado na doença e no tratamento, para um modelo com foco na saúde e na família.

A ESF é a porta de entrada do sistema de saúde, trabalha integrada com a atenção primária à saúde, constituindo-se, portanto, como uma das parceiras para integração das ações de saúde mental. Esta Estratégia tem como diretrizes a universalidade, a integralidade na atenção, a territorialização e a formação de vínculo com a população. Tem como foco o trabalho em equipe multidisciplinar, com ênfase na promoção da saúde e prevenção, recuperação e reabilitação dos indivíduos, com estímulo à participação da comunidade e controle social, consolidando assim o Sistema Único de Saúde (DUNCAN et al, 2004).

O conceito de território presente na ESF estabelece uma forte interface com os princípios da Reforma Psiquiátrica Brasileira, com suas diretrizes de territorialização e responsabilização pela demanda, possibilitando uma nova visão em saúde mental, superando o modelo biomédico tradicional para um modelo em que o sujeito é o foco da atenção, sendo considerado como sujeito social.

     A dinâmica de saúde mental na atenção básica permite também uma melhor organização no atendimento, tratando as pessoas com problemas mentais na sua própria realidade, encaminhando ao CAPS apenas os casos graves, diminuindo, assim a sobrecarga desse serviço e, consequentemente, possibilitando uma melhor assistência.

 

 OS PRINCIPAIS DESAFIOS NO PROCESSO DE ARTICULAÇÃO SAÚDE MENTAL E REDE BÁSICA

Ao contrário do que se imagina, a ESF deve trabalhar não só com os programas estabelecidos pelo Ministério da Saúde (pré-natal, diabetes, hipertensão, tuberculose, entre outros), mas com a totalidade de assistência que lhe é permitida, por meio de recursos físicos, materiais e humanos disponíveis. Torna-se relevante a efetivação da promoção e tratamento da saúde mental ao nível de atenção básica, uma vez que, essa articulação, possivelmente, proporcionará redução na demanda dos usuários aos serviços substitutivos, promoverá a sua reinserção no contexto da comunidade, bem como proporcionará a escuta e o vínculo com a família e o sujeito em sofrimento mental. No entanto, existem alguns obstáculos que dificultam essa articulação, como: a falta de profissionais capacitados, a ausência de grupos de apoio (pastorais, comunidades de bairro, grupos terapêuticos), além das dificuldades dos usuários em encontrar na rede básica a assistência em saúde mental.

Alguns estudos mostram que o nível de informação das equipes da ESF acerca de assuntos relativos à saúde mental ainda é baixo. A maioria das equipes não está capacitada para atender a demanda de saúde mental, atribuindo esse papel a psiquiatras e psicólogos. Muitas vezes, nota-se uma forte tendência ao modelo biomédico /“hospitalocêntrico”, no qual o foco da atenção é a doença e, não o sujeito como um todo, bem como um forte estigma em relação a pessoa com transtorno mental, que é percebida como uma figura estranha e instabilizadora da rotina de trabalho (DIMENSTEIN et al, 2005; DE ANDRADE et al, 2007; SILVEIRA & Vieiira, 2007; CAÇAPAVA & COLVEIRO, 2008; SILVA, 2009).

Oliveira et al (2009) em um estudo realizado em um município do “Alto Sertão Paraibano”, sobre a articulação entre saúde mental e ESF, constataram que ainda não existe essa interlocução entre saúde mental e a rede básica de atenção neste município. Este fato pode ser atribuído à falta de capacitação dos profissionais da ESF no campo da saúde mental, observado através da dificuldade destes em atender as demandas dos indivíduos em sofrimento psicossocial, como demonstra a fala a seguir: “O portador de transtorno mental geralmente comparece a UBS para a consulta médica, para a prescrição de sua medicação, então não há interação da equipe com o paciente e não há nenhuma modalidade de cuidado ou acolhimento disponível.” (E₃)“Qualquer distúrbio que aparece, a família leva para a clínica psiquiátrica” (E₁₀).

As falas dos profissionais entrevistados revelam que o acolhimento e a escuta do sujeito são pouco explorados pela equipe desta Unidade de Saúde da Família. Também é perceptível uma crença do profissional no paradigma médico-biológico, no qual o hospital psiquiátrico é o principal espaço de tratamento do sujeito que sofre. Nesse contexto, é preciso desmistificar ou desconstruir essa visão psiquiatrizada da loucura, que há muito tempo permeia o imaginário coletivo dos profissionais e da comunidade.

Observa-se que a ruptura com o paradigma biomédico não acontece porque o modelo de assistência ainda não sofreu mudanças transformadoras de modo articulado, sendo o processo de trabalho, o pilar que oferece mais resistência, precisamente por este ser o de maior potencial transformador. Este fato limita a possibilidade de criação de projetos de atenção, que envolvam a valorização da subjetividade, da história de vida e da escuta solidária aos usuários em sofrimento mental.

Neste sentido, faz-se necessário a capacitação permanente dos profissionais da ESF para lidar com usuários em sofrimento psicossocial. A capacitação das Equipes de Saúde da Família e da Saúde Mental constitui o ponto de partida para a reinvenção da prática em saúde, do exercício profissional a partir de uma nova abordagem do processo saúde-doença, com enfoque na saúde da família, tomando-a parceira no tratamento e na construção de redes de apoio e integração. Desse modo, a formação permanente da força de trabalho é imprescindível para a transformação do processo de trabalho no sentido da efetivação do SUS.

 

CAPS: COLOCANDO EM PRÁTICA A ARTICULAÇÃO SAÚDE DE MENTAL E ESF

Com a institucionalização da ESF na maior parte dos municípios do país, o Ministério da Saúde viu-se obrigado a promover a sua integração com a saúde mental. Para isso, foram criadas as Equipes Matriciais de Referência em Saúde Mental, que consistem na formação de uma rede de apoio por parte dos profissionais de saúde mental à rede de atenção básica. As Equipes Matriciais ainda estão em construção, elas representam um fortalecimento de uma política efetiva de formação continuada que envolve tanto as equipes de saúde mental com a da atenção básica, e deverá ser uma das prioridades no que diz respeito à integralidade do sujeito (BRASIL, 2007).

Uma forma de implementar o apoio matricial é através dos NASF (Núcleo de Apoio à Saúde da Família), que desde janeiro de 2008, há regulamentação para a formação destas equipes, por meio da Portaria nº 154. Infelizmente, em muitos municípios brasileiros ainda não foi adotada tal política.

De acordo com o Ministério da Saúde (2002), os municípios que apresentem até 200 mil habitantes devem possuir para cada nove equipes de saúde da família uma equipe de saúde mental, composta de no mínimo: um psiquiatra ou clínico geral capacitado, um psicólogo e um técnico em saúde mental. Embora nem todos os municípios possuam esses novos modelos de assistência como os CAPS, é necessário existir a parceria das unidades básicas de saúde e os serviços de outras localidades, garantindo um atendimento mais abrangente e qualificado.

Nos municípios que não possuem CAPS, a equipe da ESF deveria estar preparada para assistir à demanda de saúde mental. Nesse caso, a Equipe da Estratégia de Saúde da Família deveria ser capacitada por uma equipe de saúde mental, seja esta do próprio município ou de um município próximo (que seja referência), a fim de qualificar os profissionais para o atendimento de pacientes com transtornos psiquiátricos como esquizofrenia, distúrbio bipolar, depressão, alcoolismo, drogas, pacientes que fazem uso de benzodiazepínicos, tentativa de suicídio, entre outros.

O plano de inclusão de ações de saúde mental na atenção básica propõe iniciar o trabalho da saúde mental na ESF com a elaboração de um Plano Municipal de inclusão da Saúde Mental na Rede Básica, que deve ser apresentado primeiramente ao Conselho Municipal de Saúde (CMS) e a Secretaria Municipal de Saúde (SMS), realizando em seguida, reuniões com as Equipes de Saúde da Família (PINTO, 2002).

Este autor através de sua experiência sobre transtornos graves na atenção básica propõe a formação de Equipes Volantes de Saúde Mental. Inicialmente, a Equipe Volante deverá conhecer a realidade da ESF. Posteriormente, deverá haver uma discussão dos casos concretos atendidos pela equipe e a partir de então, serão realizadas ações de capacitação das equipes da ESF.

[...] A capacitação que está sendo estabelecida é uma via de mão dupla, onde a Equipe de Saúde Mental tem muito a aprender com as Equipes de Saúde da Família, com os Agentes de Saúde e com a comunidade. A Equipe de Saúde Mental precisa aprender, sobretudo a respeito da comunidade, seus hábitos, lideranças, modo de vida, cultura local. Saber a história das famílias dos pacientes graves, suas ligações ou seu isolamento e suas condições de vida (PINTO, 2002, p 05).

Os cursos a serem oferecidos e ministrados por profissionais tanto do CAPS como da ESF devem incluir propostas de atualização em saúde mental (temas afins) - de acordo com os princípios norteadores da Reforma Psiquiátrica – e em saúde coletiva. Nesse contexto, é fundamental que sejam desenvolvidas capacitações com temas diversificados, como: rede de atenção em saúde mental, estratégias de intervenção individual, familiar e comunitária, exclusão/inclusão social, promoção da autonomia dos usuários. Aprender a respeito dos chamados “recursos ocultos da comunidade”, que são preciosos para a extensão da rede de relacionamento, favorece o aumento da autonomia das pessoas atendidas.

 

CONSIDERAÇÕES FINAIS

 O momento atual exige a conjugação de esforços, no sentido de viabilizar a interlocução entre a atenção básica e a saúde mental através da construção de uma rede integrada de saúde e da (des) construção e (re) construção do pensar e agir em relação ao processo saúde-doença mental.

A atual política nacional de saúde mental tem apontado o caminho para a municipalização das ações de saúde mental de base comunitária, o que constitui a possibilidade de avanço no sentido da superação do modelo “hospitalocêntrico”/biológico. No entanto, a efetivação desse interesse ainda é inexpressiva dada à desarticulação entre a rede de cuidados de saúde.

A ESF, como ferramenta de atenção comunitária para a operacionalização dos princípios e diretrizes do SUS, mostra-se uma tecnologia a ser melhor explorada, visto que se busca através dela a descentralização dos serviços, um campo para práticas críticas, reflexivas e produção de saberes. O grande desafio consiste na elaboração de um processo de trabalho mais solidário, integral que possibilite o acolhimento, o vínculo, a construção de espaços de trocas e de valorização das subjetividades, propiciando o resgate da cidadania dos sujeitos em sofrimento mental e a ressignificação do imaginário social acerca da loucura.

Espera-se que este estudo provoque ações reflexivas por parte dos trabalhadores de saúde e de saúde mental, e contribua através da sensibilização para a avaliação do papel social destes profissionais quanto a responsabilidade ética na execução do processo de trabalho construído no cotidiano do serviço na atenção básica, em coerência com os princípios do SUS e da Reforma Psiquiátrica Brasileira.

REFERÊNCIAS

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Correspondência: Francisca Bezerra de Oliveira. E-mail: [email protected]