Volume 8 - 2003
Editor: Giovanni Torello
|
Volume 8 - 2003 Editor: Giovanni Torello |
|
Março de 2003 - Vol.8 - Nº 3 Artigo do mês NATUREZA E MAGNITUDE DO ESTRESSE NA RESIDÊNCIA MÉDICA * Luiz Antonio Nogueira Martins Resumo A natureza estressante do treinamento na Residência Médica tem sido amplamente discutida na literatura. O objetivo deste artigo é apresentar dados sobre os principais fatores estressantes do treinamento e os efeitos deste estresse nos residentes e na qualidade da assistência prestada aos pacientes. A magnitude do estresse durante o treinamento na Residência Médica resulta da interação de três tipos de estresse: profissional, situacional e pessoal. São descritos os principais distúrbios comportamentais e disfunções profissionais que afetam os residentes salientando-se a importância do conhecimento destes dados para o planejamento, organização e avaliação de programas de Residência Médica. UNITERMOS: Residência Médica; Estresse profissional; Educação Médica. SUMMARY The stressful nature of Residency training has been largely discussed in literature. The aim of this paper is to present some data about the stress of training and its effects on residents and on quality of patient's care. The magnitude of stress results from the interaction of three categories of stresses: professional, situacional and personal. The main behavioral disturbances and professional dysfunctions are described and the importance of these data for planning, organization and evaluation of Residency programs is emphasized. KEY-WORDS: Internship; Residency; Professional Stress; Medical Education. INTRODUÇÃO Embora reconhecida como uma forma eficiente de capacitação profissional em Medicina, a Residência Médica tem sido submetida nos últimos vinte anos a diversas críticas nos Estados Unidos da América e em outros países (Australia, Canadá, Inglaterra), em especial com relação à sobrecarga assistencial, excessiva carga horária de trabalho e privação do sono1-16. A década de 70 foi particularmente fértil na produção de trabalhos sobre a natureza estressante do exercício profissional e da Residência Médica, assim como sobre a vulnerabilidade psicológica dos estudantes e médicos ao estresse inerente à tarefa médica. Alguns trabalhos desta época se tornaram clássicos, sendo referência obrigatória nas inúmeras publicações que apareceram na década seguinte17-26. A Associação Médica Americana (AMA), preocupada com o desgaste físico e o sofrimento psíquico dos médicos residentes, convocou, em dezembro de 1976, um grupo de trabalho para desenvolver modelos de prevenção e reabilitação destes médicos. Deste trabalho resultou um livro , publicado em 1979, intitulado "Beyond Survival - The challenge of impaired student and resident physician"25. O livro se propunha a:
O treinamento em serviço, sob supervisão, que define a Residência Médica, foi comparado por Cousins27 a um ritual de passagem, a um teste de resistência, pelo qual o médico recém-formado deve passar para pertencer à ordem dos "verdadeiros" médicos. Este autor, após percorrer, durante dois anos, escolas médicas e hospitais em vários Estados dos EUA, descreve as inquietudes que estas visitas lhe suscitaram: "... que espécie de competência científica é razoável se esperar de um médico que não dorme há 32 horas? É uma boa política deixar pacientes gravemente enfermos serem tratados por médicos que estão física e emocionalmente exaustos?" Estas preocupações já se manifestavam na literatura desde os clássicos trabalhos de Friedman et al. 19-20 e de Valko e Clayton21, que estudaram os efeitos da privação do sono e a incidência de depressão em residentes de primeiro ano. Desde então, um grande volume de trabalhos aparece na literatura, buscando identificar as fontes de estresse e os efeitos desse estresse nos residentes e na qualidade da assistência prestada aos pacientes2-16, 28, 35-48. Um caso judicial famoso nos EUA29 fez com que as deficiências da Residência Médica se tornassem públicas e objeto de ampla discussão na sociedade americana. Em março de 1984, uma jovem de 18 anos chamada Libby Zion apresentou um quadro febril e otalgia, tendo procurado atendimento médico em um pronto-socorro da cidade de New York , por orientação de seu médico particular. Ela veio a morrer, no Hospital New York , algumas horas após ser internada. Libby Zion havia sido atendida por um residente de primeiro ano (R1), que recebera supervisão de um R2. Ambos estavam de plantão há mais de 18 horas. A paciente fora atendida às 23:30 horas e internada às 2:00 horas, vindo a falecer às 6:30 horas. O pai de Libby Zion, que era procurador da justiça e articulista colaborador do jornal The New York Times, requereu uma investigação sobre a morte da sua filha, atribuindo-a aos inadequados cuidados que teria recebido por residentes sobrecarregados e sem a necessária supervisão de profissionais experientes. O procurador geral do Estado acolheu esta solicitação e convocou um grande júri para investigar as circunstâncias que cercaram a morte de Libby Zion. Desta investigação resultou um relatório que veio a público em dezembro de 1986, junto com a decisão do grande júri da Suprema Corte do Estado de New York. Asch e Parker29 resumem as conclusões desta investigação: "...embora o grande júri não tenha condenado o hospital New York nem os seus residentes, foram encontradas muitas falhas no sistema de treinamento da Residência. O relatório do grande júri foi, na verdade, uma condenação da educação médica americana." Várias foram as repercussões deste caso judicial devido a extensa cobertura dada pela mídia impressa e televisiva. Um dos desdobramentos mais significativos foi um incremento na publicação de trabalhos científicos discutindo vários aspectos ligados ao treinamento na Residência Médica. Em um trabalho publicado no JAMA em 1989, Colford e McPhee11 assim sintetizavam a situação da Residência Médica nos EUA: "A Residência Médica está em crise. Pedidos de modificações tem aparecido tanto na imprensa leiga como na literatura científica. Leis regulamentando os programas de Residência Médica tem sido propostas em vários Estados. Crescem os movimentos de associações de residentes reivindicando mudanças." O ESTRESSE NA RESIDÊNCIA MÉDICA A Residência Médica é um processo de desenvolvimento no qual o residente deve aprender a lidar com sentimentos de vulnerabilidade, a fazer um balanço entre o desejo de cuidar e o desejo de curar, a lidar com sentimentos de desamparo em relação ao complexo sistema assistencial e estabelecer os limites de sua identidade pessoal e profissional30. Aach et al.8 classificaram o estresse da Residência Médica em três categorias:
Estas três categorias de estresse, com freqüência, se superpõem. Assim, por exemplo, o estresse associado à escolha da especialidade envolve elementos pessoais e profissionais. Por outro lado, a carga de trabalho e a pressão do tempo podem ser consideradas como estresses situacional, pessoal e profissional. Colford e McPhee11 também classificaram os fatores estressantes em três grupos:
MORBIDADE PSICOLÓGICA E PSIQUIÁTRICA NOS RESIDENTES 1. Morbidade geral A depressão e a privação do sono aparecem na literatura como os mais significativos problemas que afetam os residentes e tem sido considerados, respectivamente, como a principal reação ao treinamento e o mais importante fator estressante9. Os distúrbios comportamentais dos residentes tem sido classificados em quatro grupos11:
2. Reações psicológicas vinculadas à tarefa assistencial Estudos sobre o estresse na atividade médica31-36 mostram que certos tipos de pacientes e/ou situações clínicas são muito angustiantes para os profissionais encarregados da tarefa assistencial. Algumas situações clínicas, em particular aquelas que envolvem dilemas éticos, tendem a ser muito ansiogênicas e costumam despertar reações disfóricas nos médicos em geral e nos residentes em particular. Decidir sobre a manutenção ou descontinuidade de tratamento em casos graves, lidar com situações nas quais o paciente não aceita continuar um tratamento e/ou se submeter a um procedimento, a comunicação de diagnósticos graves e/ou de morte para os familiares, e os conflitos envolvendo condutas médicas são os principais dilemas éticos que ocorrem na prática assistencial com graus variáveis de angústia e desconforto para os médicos31,34. Herzog et al.35, utilizando uma escala de disforia, estudaram residentes de diversas especialidades com o objetivo de identificar tipos de pacientes que geravam sentimentos disfóricos. As relações mais freqüentes entre as situações clínicas e as reações psicológicas dos residentes foram:
Bing-you36 pesquisou as situações que os residentes antecipavam como geradoras de ansiedade. O autor aplicou um questionário em 35 residentes (23 homens e 12 mulheres), de sete especialidades, que estavam iniciando a Residência. Os residentes foram inquiridos a respeito do potencial ansiógeno de 27 tipos de situações da prática médica e do treinamento. Os resultados revelaram que as principais situações antecipadas como ansiogênicas eram, em ordem decrescente de intensidade:
Nas situações assinaladas (*), as mulheres apresentaram maiores escores que os homens, antecipando um maior grau de ansiedade. A SÍNDROME DE ESTRESSE DO RESIDENTE Uma primeira tentativa de sistematização da morbidade psicológica e psiquiátrica nos residentes foi feita por Small37, ao descrever um quadro sindrômico nos médicos em treinamento, que denominou "the house officer stress syndrome". Segundo esse autor, a síndrome apresenta as seguintes características: distúrbios cognitivos episódicos, raiva crônica, ceticismo, discórdia familiar, uso abusivo de drogas, depressão, ideação suicida e suicídio. Ao discutir a etiologia deste quadro síndrômico, Small arrola os seguintes fatores etiológicos: privação do sono, excessiva carga de trabalho, responsabilidade profissional, mudanças freqüentes das condições de trabalho e a competição entre os residentes. CARGA DE TRABALHO, PRIVAÇÃO DO SONO E DISTÚRBIOS COGNITIVOS A questão dos plantões noturnos com privação do sono é um ponto crítico no sistema educacional da Residência Médica. Asken e Raham3, em artigo de revisão, publicado em 1983, a respeito da privação do sono, afirmavam: "...as pesquisas existentes sugerem que há intensos efeitos negativos da privação do sono nos médicos em treinamento". A relação entre a privação do sono e distúrbios cognitivos em residentes foi estabelecida de maneira consistente por Friedman et al.18,20. Estes autores submeteram 14 residentes a um teste de atenção sustentada durante 20 minutos, para a detecção de arritmias cardíacas em um eletrocardiograma (ECG). Os resultados revelaram que os residentes eram significativamente menos capazes de reconhecer arritmias quando privados de sono. Houve um significativo aumento do número de erros e os residentes quando privados de sono precisaram de 7.3 minutos a mais para fazer a leitura adequada do ECG (identificação de arritmias) do que quando não privados de sono.. Concomitantemente, Friedman et al.20 estudaram os estados psicológicos e psicopatológicos que se associam à privação do sono. Nos residentes com privação do sono foram encontradas as seguintes alterações: dificuldade de concentração; depressão; irritabilidade; sentimentos de auto-referência com extrema sensibilidade a críticas; despersonalização e desrealização; inadequação afetiva usualmente associada a humor negro e déficit da memória recente. Nas conclusões do trabalho, os autores sugerem duas hipóteses para explicar a manutenção desse sistema de treinamento médico, a despeito das evidências de que a privação do sono seja um importante elemento estressógeno. A primeira hipótese , é a de que a Residência funciona como um rito de iniciação para uma sociedade de elite: do noviço se espera que ele seja capaz de tolerar formas específicas de sofrimento como ocorre nos rituais de iniciação. Ele é estimulado pelos seus superiores mediante uma espécie de desafio: "Eu passei por isso; logo você também deve passar". A segunda hipótese sugere que o residente privado de sono realiza um desejo inconsciente, amplamente compartilhado por médicos, de possuir habilidades e poderes que transcendem o humano. Advertem os autores que acreditar que uma pessoa que é repetidamente mantida acordada ao longo de 36 ou mais horas possa continuar suas funções eficientemente é negar suas limitações humanas. Embora os trabalhos de Friedman et al. tenham se tornado um paradigma na literatura, outros estudos38-41 não confirmaram seus achados que relacionavam privação do sono com distúrbios cognitivos em residentes embora tenham encontrado um aumento nos sentimentos de raiva e hostilidade após a privação do sono39,40. Rubin et al.14 apontam alguns argumentos na tentativa de explicar os diferentes resultados encontrados na literatura: "...não é possível quantificar completamente a experiência de um plantão. Esta experiência é composta de três elementos: a privação do sono, o estresse emocional e o estresse físico. Nós não somos capazes de quantificar nenhum desses elementos isoladamente nem as interações entre eles." Arntez13, pesquisador do Instituto Karolinska, na Suécia‚ afirma que as longas horas de trabalho dos residentes comprometem o desempenho profissional e comenta que somente médicos trabalham tantas horas seguidas, ressaltando que em nenhuma outra profissão são permitidas jornadas de trabalho tão longas quanto as dos residentes. Embora não haja consenso na literatura, é possível identificar uma tendência no sentido de se considerar que a privação do sono pode provocar distúrbios cognitivos, alteração do humor e fadiga que, por sua vez, pode comprometer o desempenho profissional dos residentes. QUADROS DEPRESSIVOS Valko e Clayton21 publicaram, em 1975, um estudo pioneiro sobre depressão em residentes de primeiro ano (R1). Os resultados revelaram que 30% (16 residentes) tiveram um quadro depressivo durante o primeiro ano da Residência. O quadro depressivo usualmente se iniciava no começo da Residência: 44% no primeiro mês e 25% no segundo mês. A duração média do quadro depressivo foi de cinco meses. Em 63% dos residentes deprimidos, o início do quadro depressivo ocorreu quando os residentes estavam trabalhando 100 ou mais horas por semana. Houve uma nítida correlação entre o início do quadro depressivo e a passagem por estágios onde a carga horária de trabalho era muito grande; assim, dos cinco residentes nos quais o quadro depressivo se iniciou mais tarde ao longo do ano, três estavam trabalhando mais de 100 horas por semana à época do início do quadro. Os problemas conjugais vividos pelos residentes deprimidos foram significativamente maiores (46%) do que no grupo não-deprimido (7%). Os residentes deprimidos apresentavam uma história familiar positiva para depressão e episódios depressivos anteriores à Residência em maior proporção (44%) do que os não deprimidos (14%). Esta diferença dos dois grupos de residentes (deprimidos x não deprimidos) também se revelou maior quanto a doença psiquiátrica (27% x 11%) e suicídio (25% x 14%) na família. Em uma das conclusões do estudo, os autores assim se expressam: "...mudanças na Residência devem ser consideradas. A maioria das depressões ocorreu nos primeiros dois meses da Residência e nada pode ser feito a esse respeito. No entanto, a maioria dos residentes, quando do início do quadro depressivo, estava em estágios que exigiam um grande número de horas de trabalho por semana e isto é algo que pode ser mudado"21. Estudos posteriores42,43 referem taxas bastante semelhantes de depressão em residentes de primeiro ano: 27% e 29%, respectivamente. Estas taxas decrescem nos anos subsequentes para 22% nos R2 e 10% nos R3. A prevalência de sintomas depressivos difere não só quanto ao ano de treinamento como também quanto ao serviço pelo qual o residente está estagiando As mais altas taxas foram encontradas durante os estágios de Enfermaria, Serviço de Emergência e Unidades de Terapia Intensiva42. Um estudo prospectivo conduzido por Uliana et al.44 sobre modificações do humor ao longo do primeiro ano de Residência, revelou que, dos fatores relacionados ao humor, aquele que se modificou significativamente foi o fator raiva-hostilidade. Esses sentimentos (raiva e hostilidade) cresceram desde o início da Residência até o oitavo mês, decrescendo ao final do ano Hurwitz et al.45 encontraram, em uma amostra de 215 residentes, 14% de indivíduos que apresentavam sintomas psicológicos próximos da depressão. Este estado psicológico próximo da depressão tem sido denominado "demoralization". O isolamento social, a ausência da família e a fadiga crônica foram os fatores que se associaram ao grupo afetado. As mulheres solteiras, socialmente isoladas e cronicamente fatigadas, representaram um particular grupo de risco para esse estado psicológico. Os autores concluíram que o sofrimento psicológico durante o treinamento parece ser devido a uma interação entre privação do sono, privação social e vulnerabilidade individual. Um estudo sobre estresse e depressão com 170 residentes ingleses (R1) revelou os seguintes resultados46:
Dois endocrinologistas, Singer e Zumoff, em um interessante trabalho publicado em 199247 referem que, ao utilizarem sete residentes do sexo masculino de Medicina Interna como grupo controle para estudos endocrinológicos, encontraram uma diminuição estatisticamente significante dos níveis séricos de testosterona nos residentes, em comparação com funcionários do hospital. Na discussão dos seus resultados, os autores levantam hipóteses associando a diminuição da testosterona com o estresse psicológico, privação do sono e depressão: “O grau de diminuição dos níveis séricos de testosterona neste grupo de residentes foi marcante e inesperado. Como os residentes não tinham qualquer outra causa que justificasse este hipogonadismo, é provável que tanto o estresse psicológico como a privação do sono contribuam para estes significantes níveis subnormais de testosterona... os níveis de testosterona encontrados podem contribuir para uma inadequação sexual que por sua vez conduz a uma perda da auto-estima e auto-confiança com o surgimento de sintomas depressivos” LICENÇAS E AFASTAMENTOS Smith et al.48 estudaram, durante cinco anos, a frequência de licenças e afastamentos por distúrbios emocionais em cerca de 50.000 residentes norte-americanos de Medicina Interna. Os resultados revelaram que aproximadamente 1% dos residentes solicitou licença ou foi afastado da Residência. Os dados sobre estes residentes que se licenciaram mostraram que :
Ao comentar os resultados , os autores pontuam: "Nos últimos cinco anos, a Medicina Interna perdeu 47 médicos para outras carreiras e oito se suicidaram. Embora isto represente uma pequena porcentagem dos residentes que foram treinados nos últimos cinco anos, equivale à perda de recursos de metade de uma classe de graduação, além da dor incalculável que representa o suicídio, para familiares e amigos". CONCLUSÕES Observa-se na literatura um crescente e contínuo esforço no sentido de identificar a natureza e magnitude do estresse na Residência Médica e de testar modelos de intervenção visando aprimorar esta forma de treinamento em Medicina. A experiência com Residência Médica tem mostrado que os residentes são submetidos a diversos tipos de estresse durante o treinamento e que estes fatores estressantes podem produzir efeitos danosos tanto para os residentes como para a qualidade da assistência por eles prestada aos pacientes. Há suficientes dados na extensa literatura sobre Residência Médica, indicando que os diferentes tipos de estresse que ocorrem no treinamento merecem ser cuidadosamente avaliados e considerados no planejamento e organização de programas de Residência Médica. Diversos trabalhos tem demonstrado que modificações programáticas incluindo a criação de programas de apoio psico-pedagógico aos residentes produzem uma melhoria tanto na qualidade da capacitação profissional em termos do desenvolvimento de recursos para lidar com o estresse inerente ao treinamento como também em relação à qualidade de vida pessoal possibilitando um melhor relacionamento com os pacientes50-60. Tanto os residentes como os coordenadores de programas de Residência Médica devem considerar estas questões visando aperfeiçoar este sistema de treinamento que tem sido reconhecido como a melhor forma de capacitação profissional do médico. Reduzir o estresse do treinamento, promover o crescimento profissional e pessoal, prevenir disfunções profissionais e distúrbios emocionais nos residentes são objetivos que devem ser buscados no processo de profissionalização em Medicina. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
|
| TOP |