Outubro de 2002 - Vol.7 - Nº 10

No Paiz dos Yankees

A prevenção da esquizofrenia: Santo Graal da Psiquiatria?

Dr. Erick Messias

A idéia de que ‘prevenir é melhor do que remediar’ não é nova, nem na psiquiatria nem na cultura em geral. Kraepelin já mencionava a necessidade de implementarmos profilaxia para insanidade, onde ele mencionava estudo, cuidados na escolha da profissão e celibato para aqueles que jé tinham desenvolvido ‘insanidade’. Apesar disso entre os avanços do século vinte e da década do cérebro não podemos contar com medidas que previnam a insanidade em sentido lato (vide os acontecimentos recentes no globo) nem especificamente com medidas preventivas para a esquizofrenia. Alguns avanço no entanto estão sendo feitos.

Dois artigos recentes, um no Archives of General Psychiatry e outro no Journal of Psychiatric Practice, ambos do mesmo grupo de pesquisadores australianos, tocam nesse assunto e procuram demonstrar a possibilidade de intervenções no sentido de prevenir o desenvolvimento da psicose.

A Personal Assessment and Crisis Evaluation (PACE) Clinic em Melbourne, Austrália foi criada em 1994 com a finalidade de estudar a possibilidade de detecção precoce e intervenção para pacientes com risco de desenvolver esquizofrenia. A PACE faz parte de um programa de prevenção chamado EPPIC (Early Psychosis Prevention and Intervention).

O primeiro passo nessa direção é a determinação de quem apresenta alto risco. A maneira mais simples chegar a um grupo de alto risco para esquizofrenia é localizar pessoas que tenham uma história familiar de esquizofrenia. Essa maneira tem sido utilizada por grupos com o New York High Risk Study, o Edinburg High Risk Study e o Copenhagen High Risk Study. O problema principal nesse método é a baixa taxa de conversão em psicose no grupo em observação. Ming Tsuang, na Harvard, tem utilizado uma combinação do paradigma genético com déficits cognitivos para identificar grupos de alto risco. Já os pesquisadores da PACE desenvolveram uma escala clínica com a finalidade de identificar pessoas que seriam classificadas com ‘risco ultra elevado’: ultra high risk.

O primeiro passo nessa classificação consiste em categorizar os participantes em três domínios distintos: vulnerabilidade, psicose atenuada e sintomas psicóticos breves, limitados e intermitentes (BLIPS, em inglês).

Os critérios para Vulnerabilidade incluem:

1. Parente de primeiro grau com transtorno psicótico ou transtorno de personalidade esquizotípico.
2. Redução na Escala Global de Funcionamento de 30 pontos por pelo menos um mês e não mais de 5 anos.
3. Essa redução se deu nos últimos 12 meses.

Os critérios de psicose atenuada incluem:

1. Presença de pelo menos um dos seguintes sintomas: idéias de referência, crenças estranhas ou pensamento mágico; distúrbios de percepção, ideação paranóide, aparência estranha ou bizarra. (aqui o nível de sintomas deve ficar entre 1-3 na BPRS).
2. Essas crenças seriam tomadas com um grau razoável de convicção
3. Estão freqüentes pelo menos várias vezes por semana.
4. Esses sintomas estiveram presentes por pelo menos uma semana e menos de 5 anos.

Os critérios de sintomas psicóticos breves, limitados e intermitentes (BLIPS, em inglês) incluem:

1. Sintomas psicóticos temporários. Presença de pelo menos um dos seguintes: idéias de referência, crenças estranhas ou pensamento mágico; distúrbios de percepção, ideação paranóide (aqui o nível de sintoma deve chegar a 3 ou 4 na BPRS)
2. Essas crenças seriam tomadas com um grau severo de convicção (
3. Esses sintomas duram menos de uma semana.
4. Resolvem-se de maneira espontânea
5. Ocorreram nos últimos 12 meses.

Os sujeitos classificados como sendo de risco ultra elevado preenchem critérios para pelo menos um desses domínios.

Utilizando esse sistema para classificar os sujeitos em categorias de risco esse grupo iniciou um ensaio clínico randomizado. E os resultados desse são o objeto do artigo no Archives. Esse artigo merece atenção particularmente pela metodologia utilizada: um ensaio clínico que utiliza intervenções farmacológicas e psicoterapia em sujeitos que ainda não desenvolveram um quadro diagnóstico definido, e a medida final é ‘conversão’ para diagnóstico de transtorno psicótico.

Os pacientes que aceitaram participar da pesquisa foram randomizados em dois grupos: um de intervenção baseada na necessidade (o grupo comparação) e outro de medidas preventivas específicas (a intervenção a ser testada). Sujeitos no grupo comparação receberam psicoterapia de apoio, assistência geral e medicação para depressão e ansiedade – se indicado clinicamente; pacientes nesse grupo não poderiam receber nenhum antipsicótico. Os pacientes no grupo intervenção recebiam a intervenção do grupo controle com duas adições: risperidona (1 a 2 mg/dia) e terapia cognitiva comportamental – ambos com a intenção de prevenir a formação de um diagnóstico de transtorno psicótico.

A taxa de conversão para psicose, no final do período de intervenção, foi a seguinte: 36% no grupo controle versus 10% no grupo intervenção. Apresentado assim esse números parecem promissores, mas precisamos olhar com cuidado os resultados. Primeiro o número de participantes era pequeno: 28 no grupo controle versus 31 no grupo intervenção. Segundo, a taxe de conversão subiu para 19% no seguimento no grupo intervenção, permanecendo 36% no controle. Terceiro, o aderência ao tratamento com risperidona foi flutuante no grupo intervenção, mostrando como é difícil manter o uso de medicamentos que possuem efeitos colaterais importantes. Outra limitação é o fato de que o estudo não era ‘duplo cego’ já que tanto os pesquisadores quanto os pacientes sabiam quando estavam tomando uma substancia ativa, no caso a risperidona, e participando de uma psicoterapia ativa, no caso cognitiva comportamental.

Apesar dessas limitações esse estudo traz lições importantes acerca do potencial das intervenções e da necessidade de estudos na área de prevenção em psiquiatria. Ainda assim devemos manter o olhar crítico pronto e lembrarmos da questões éticas fundamentais envolvidas nesse tipo de proposta.

Considerações éticas

Um dos principais problemas a se debater quanto se fala de detecção precoce é a questão ética. Que nível de risco estamos dispostos a aceitar para ‘prevenir esquizofrenia’? E quanto aos falso positivos (aqueles que jamais desenvolveriam o mal, mas que seriam postos em medicamentos que trazem efeitos colaterais a curto e longo prazo)? Será que essas intervenções podem alterar a história natural da doença? E a qualidade de vida?

Todos essas perguntas continuam em aberto e merecem resposta antes que embarquemos em ensaios clínicos preventivos pagos pela indústria farmacêutica.