Volume 6 - 2001
Editor: Giovanni Torello
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Volume 6 - 2001 Editor: Giovanni Torello |
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Setembro de 2001 - Vol.6 - Nº 9 Artigo do mês INTRODUÇÃO AOS TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE I - ASPECTOS GERAIS Fernando
Portela Câmara Resumo O conceito dos Transtornos de Personalidade, sua importância e implicações, bem como as diretrizes para o diagnóstico e considerações sobre o tratamento são discutidos nestes artigo. Introdução Personalidade é um conceito complexo que se completa no indivíduo adulto em sintonia com a norma cultural, social e étnica em que vive. A personalidade apresenta um transtorno quando seu desenvolvimento se fixa num padrão anormal permanente, que para ser observado deve excluir efeitos fisiológicos de alguma substância e alterações cerebrais que justifiquem o desvio. Tais transtornos não apenas estabelece um conflito essencial entre o indivíduo e a norma cultural, étnica e social em que vive, como também deveria ser reconhecido em qualquer outra cultura, sociedade e etnia diversa daquelas em que vive. Embora os traços da anormalidade possam ser eventualmente observados na infância e adolescência, somente quando o indivíduo se inicia na vida adulta é que podemos caracterizar um transtorno de personalidade como uma anormalidade fixa do caráter. Os Transtornos de Personalidades (TPs) estão a meio caminho entre a normalidade e a doença mental. Neste último século e meio foram denominados de psicopatia, degeneração moral, loucura sem delírio, etc, para especificar uma alteração permanente no padrão afetivo e volitivo sem afetar o juízo da realidade. O DSM-IV [APA, 1994] estabeleceu um novo eixo para estes transtornos, o Eixo II, compondo com o Eixo I (trastorno mental propriamente dito) o diagnóstico psiquiátrico. A CID-10 [OMS, 1993], contudo, não estabeleceu um eixo especial para esses transtornos, de modo que eles tendem a se confundir com os demais transtornos mentais. É opinião do autor que os TPs apresentam características suficientemente especiais para diferenciá-los dos transtornos mentais propriamente ditos, tal que classificá-los num eixo à parte é importante por várias razões, dentre elas a de reconhecer uma condição que freqüentemente agrava uma doença mental e dificulta o seu tratamento, associa-se freqüentemente a abuso de substâncias e pode ser inadvertidamente confundido com um transtorno mental. O portador de um TP é tipicamente desajustado no meio em que vive, fora de sintonia com as normas básicas de qualquer grupo. Ele manifesta estas dissonância com agressividade truculenta, introversão exagerada, exibicionismo desmesurado, desconfiança injustificada, etc., características que formam o caráter do indivíduo e o acompanham por toda a vida, como uma marca estável e inflexível. Eles, assim, fazem sofrer e transtornam as pessoas com quem convive ou a própria sociedade, e também são vítimas de suas atitudes, embora lhes faltem insight para perceber a relação causa-efeito que ocasiona o seu sofrimento. O portador de um TP têm consciência dos seus deveres e do que é certo ou errado, mas falta-lhe uma consciência moral clara, delineada. São imaturos, não aprendem com as experiências passadas para melhor se orientar no presente, e não conseguem adiar a satisfação imediata de desejos que possam ser profundamente inadequados para o momento. Falta-lhe consciência moral para compreender a repercussão de suas atitudes inadequadas sobre as pessoas e sobre si mesmos, e transfere freqüentemente a culpa para os outros. Enfim, o caracter psicopático. Estes aspectos caracteriais podem explicar o abandono do estudo dos TPs pela psiquiatria tradicional por um bom tempo, seja pelas razões apresentadas acima, seja pelos aspectos "operacionais", quais sejam: 1) classe de transtornos que não respondem ao tratamento biológico e que são freqüentemente agressivos; 2) transtornos que não se caracterizam como síndromes clínicos, estando a alteração mais dirigida ao funcionamento interpessoal do que na presença de sintomas psicopatológicos típicos; 3) falta de delimitação diagnóstica, confundindo-se com o campo das neuroses. O DSM-IV define os TPs como "um padrão de vida interna ou comportamento que se desvia acentuadamente das expectativas culturais do indivíduo, manifestado em duas (ou mais) das seguintes áreas: cognição (modo de perceber a interpretar a si mesmo, outras pessoas e eventos), afetividade (amplitude, intensidade, labilidade e adequação da resposta emocional), funcionamento interpessoal e controle dos impulsos" [APA, 1994]. A CID-10 os define como "perturbação grave da constituição caracterológica e das tendências comportamentais do indivíduo, usualmente envolvendo várias áreas da personalidade e quase sempre associado à considerável ruptura pessoal e social" [OMS, 1993]. Os TPs de definem no final da adolescência e continuam a se manifestar pela vida adulta, sendo esta delimitação importante para o diagnóstico. O DSM-IV [APA, 1994] considera a idade limítrofe como sendo os 18 anos, e a CID-10 [OMS, 1993] a idade de 16-17 anos. Desde Schneider [1966], a classificação dos TPs sofreu um avanço que culminou nas classificações atuais do DSM-IV e da CID-10. No DSM-IV os TPs estão classificados em dez categorias específicas e agrupados em três grupos segundo características semelhantes: Grupo A (paranóides, esquizóides e esquizotípicos, o chamado grupo dos "excêntricos-esquisitos"), grupo B (anti-socias, fronteiriços, histriônicos e narcisísticos, o chamado grupo dos "dramáticos-emocionais-volúveis"), e o Grupo C (evitativos, dpendentes e obsessivo-compulsivos, o chamado grupo dos "ansiosos-temerosos"). A CID-10 classifica o TPs em oito categorias específicas, os "Transtornos Específicos de Personalidade":
A categoria "Outros Transtornos de Personalidade" (F60.8) é reservada àqueles TPs que não se enquadram nas categorias específicas acima. Por outro lado, o TP está presente mas não é especificado usa-se o diagnóstico "TP não especificado" (F60.9) em substituição aos termos "neurose de caráter" e "personalidade patológica". Temos ainda os "Transtornos Mistos de Personalidade" (F61), classificação reservada quando um TP apresenta características de vários TPs específicos mas não se enquadra em nenhum categoria específica. O DSM-IV reserva a categoria "Comportamento Anti-Social no Adulto" (V71.01) para especificar comportamento anti-social não especificado como TP, como se observa em alguns ladrões, estelionatários e traficantes de drogas. Esta classe encontra sua utilidade nas perícias forenses. Nem sempre um TP se apresenta isoladamente, sendo freqüente comorbidade nesta categoria de transtorno. Talvez isto se deva à falta de dados baseados em evidências convincentes e demonstráveis. A classificação atual está baseada em um modelo unidimensional, que é a observação de características específicas de personalidade, tais como introversão, agressividade, dependência, etc. A adição de mais dimensões ao diagnóstico pode especificar melhor a condição e reduzir significativamente a possibilidade de comorbidades [Livesley, 1995]. Dentro deste critério, destacamos o Questionário Tridimensional da Personalidade, QTP, desenvolvido por], que se mostrou confiável para variadas culturas [Cloninger e col., 1993, Takeuchi et al., 1993]. O QTP foi elaborado com base no princípio de que a personalidade tem três dimensões independentes e hereditárias correlacionadas a neurotransmissores [Cloninger, 1986]. Ele encontrou três comportamentos relacionados:
Dentro deste modelo, p. ex., a personalidade histriônica se define por uma elevada busca de novidade, uma baixa evitação de danos e uma alta dependência de recompensa. Os dados de Cloninger [1993] sugerem que alterações patológicas no psiquismo e no comportamento estão associadas à um equilíbrio de neurotransmissores, e também que a própria personalidade dependeria dos níveis basais dos mesmos, o que abre uma possibilidade para o tratamento psicofarmacológico dos TPs maiores. Um modelo também promissor é o que utiliza cinco dimensões ou fatores [Costa e Widiger, 1994]: neuroticismo, extroversão, abertura à novas experiências, habilidade no trato interpessoal, e consciência de si, tendo anda cada um destes fatores várias nuanças. Contudo, os modelos multidimensionais não têm ainda validação, de modo que o diagnóstico dos TPs permanece ainda nas bases estabelecidas pelo DSM-IV e pela CID-10. O maior impacto, contudo, das pesquisas sobre os TPs vieram das pesquisas genéticas. Quase todo traço de personalidade ou transtorno de personalidade estudados em gêmeos mono- e dizigóticos mostraram aproximadamente 50% de correlação hereditária, ou seja, um determinismo predominantemente genético e menos ambiental. Isto mostra que nosso destino social está de certa forma determinado em nossos genes. A comparação entre TPs e ambiente familiar desajustado e ambiente familiar ajustado (benigno e apoiador) não mostrou diferenças significativas na prevalência dos TPs, reforçando definitivamente os achados das pesquisas genéticas [Plomin e Daniels, 1987; Lykken, 1995]. Importância do diagnóstico dos TPs De um modo geral, os TPs são causa frequente de dificuldades e problemas familiares, envolvimento com a polícia e a justiça, problemas no ambiente de trabalho e no ambiente escolar, assim como emergências no hospital geral. Os impulsivos, borderlines, histriônicos, anancásticos e dependentes são assíduos freqüentadores de pronto-socorros. Os impulsivos, borderlines e anti-sociais podem ser agressivos e violentos; os anti-sociais costumam causar situações de emergências a outros, familiares ou não, configurando freqüentemente situações policiais [Lykken et al., 1995]. O diagnóstico dos TPs é importante não apenas nos aspectos forenses como também nos aspectos médicos. A presença de um TP num paciente com diagnóstico psiquiátrico no Eixo I é um indicador de agravamento e dificuldade de aderência ao tratamento [Yates et al., 1998]. Nas outras especialidades médicas é causa freqüente de conflito na relação médico-paciente, ruptura da aliança terapêutica, complicações do pós-cirúrgico e readmissões freqüentes [Yates et al., 1998]. Os TPs predispõe ao estresse e caracteristicamente manifesta inabilidade nas relações interpessoais [Gunderson, 1996]. O estresse nestas situações pode levar a tentativas de suicídio nas enfermarias, agressão física ao pessoal médico, automutilação, etc. tudo isto pode resultar no aumento da morbidade e mortalidade nas unidades hospitalares e, em particular, em pacientes psiquiátricos [Gunderson, 1996]. Um problema comum aos portadores de TPs é a alta incidência de abuso de substâncias, em especial alcoolismo e droga-adição [de Jong et al., 1993; Nadeau et al., 1999]. Num estudo bem dirigido, esta comorbidade foi estimada em 88,2% [Nadeau et al., 1999]. Por outro lado, recaídas nestes pacientes após tratamento de abstinência é igualmente muito alto [Yates et al., 1998], com um significância estatística de p = 0,001 comparado a um grupo de tratamento sem incidência de TPs. Os TPs também estão associados à uma baixa qualidade de vida, pois, freqüentemente perturba o bem-estar emocional, é causa de estresse excessivo e suas conseqüências adversas, assim como de perturbações nas relações interpessoais devido à falta de habilidade em se conduzir nas relações. Epidemiologia O desenvolvimento de instrumentos diagnósticos confiáveis tornou possível uma avaliação epidemiológica fidedigna dos TPs. A incidência dos TPs na população geral foi estimada entre 10 e 15%, e os TP específicos de 0,5% a 3% [Casey e Tyrer, 1986; Maier et al., 1992; Zimmerman e Coryell, 1989; Weissman, 1993]. Em populações clínicas, ou seja, pessoas que procuram assistência médica, a prevalência pode chegar a 35% [Roca e Bernardo, 1988]. Diretrizes diagnósticas Embora esteja presente como uma característica pessoal estável do indivíduo, os TPs se evidenciam dramaticamente em situações de estresse e ansiedade. A reatividade característica nestas situações leva à suspeita de um TP. O diagnóstico, contudo, dependerá de outros elementos essenciais, começando com a presença de um comportamento rígido e história pregressa típica. É importante também observar a falta de percepção do paciente sobre a realidade do seu problema e sua incapacidade de aprender pela experiência. Comumente estes indivíduos são trazidos por seus familiares e, como não se acham portadores de algum distúrbio, não cooperam com o médico. Algumas vezes procuram ajuda quando as frustrações geradas por sua inadaptabilidade lhes trazem reação depressiva e outros distúrbios. Há que se considerar, antes de tudo, a diferenciação da personalidade psicopática (o portador de um TP) de uma personalidade neurótica. O psicopata exterioriza o seu conflito, vivido sempre contra os outros e não internamente, como no neurótico; seu transtorno é caracteristicamente egosintônico, contrastando com a egodistonia do neurótico; não têm vivência de insuficiência pessoal ou autocrítica; manifesta um dependência manipulativa e não assumida, ao contrário da dependência terapeuticamente útil (situação de transferência) do neurótico; e, por fim, seus sintomas são aloplásticos e não autoplásticos. As seguintes diretrizes devem ser observadas para se firmar um diagnóstico: 1. Os TPs aparecem geralmente no final da infância ou na adolescência, mas o diagnóstico só pode ser confirmado a partir dos 18 anos (a CID-10 estabelece 16-17 anos). São estáveis ao longo do tempo, i. e., não apresentam períodos de remissão, portanto, são permanentes (estruturais) e não episódicos. 2. Os TPs são invasivos e inflexíveis, manifestando-se sempre nas situações sociais, ocupacionais ou pessoais, mostrando um caráter evidentemente mal-adaptativo. É comum, mas nem sempre, que o TP se associe a problemas significativos no desempenho ocupacional e social. O caráter mal-adaptado destes transtornos é clinicamente significativo, pois, é causa de considerável ansiedade. 3. Finalmente, os TPs não devem ser secundários a um transtorno mental ou doença cerebral, embora possam preceder (como personalidade pré-mórbida) ou coexistir com um transtorno mental. Um histórico criterioso deve ser providenciado sempre que um TP esteja em foco. Colhe-se informações desde a infância, buscando-se elementos significativos no comportamento e reações no colégio, em casa, no lazer com os colegas, etc. O diagnóstico não é simples e deverá ser corroborado com entrevistas realizadas em diversas ocasiões e com cuidadosa avaliações, e também familiares, cônjuges, vizinhos, professores e colegas devem ser entrevistados. Certas alterações de personalidade podem ser confundidas com TPs, sendo a condição mais freqüentemente confundida o transtorno disfórico pré-menstrual. Também as alterações de personalidade propriamente ditas não devem ser confundidas com TPs. As alterações de personalidade aparecem na vida adulta em conseqüência a um estresse grave ou prolongada privação ambiental extrema, ou após uma doença mental ou uma doença cerebral. A alteração deve ser significativa no modo de ser da pessoa, associando-se a um comportamento inflexível e mal-adaptativo, ausentes antes da experiência patogênica, e não pode ser confundido com um sintoma residual de um transtorno mental. As alterações de personalidade estão classificadas na CID-10 sob a rubrica F-62 [OMS, 1993]. Todos estes fatos, enfim, mostram ao psiquiatra que ele deve estar atento ao diagnóstico e ser capaz diferenciá-los de outras condições. Além disso, deve estar consciente que no estado atual da arte o diagnóstico dos TPs nem sempre está apoiado em dados objetivos, mas no consenso de psiquiatras experientes nesta categoria diagnóstica [Livesley, 1995]. Tratamento Muito das investigações terapêuticas foram conduzidas em pacientes com transtorno de personalidade borderline. Estes pacientes são, via de regra, resistentes ao tratamento psicoterápico e os indicadores de sucesso terapêutico (melhor funcionamento social, menos acting-out e mecanismos de enfrentamento bem estruturados) são muito pobres, quando comparados a outros grupos de transtornos sujeitos às psicoterapia convencional. Em outras palavras, os ganhos terapêuticos e as mudanças esperadas são muito limitados [Perry et al., 1999]. De um modo geral, nos TPs a psicoterapia de longa duração com grande investimento de energia por parte do terapeuta é considerada adequada pelos seus proponentes [Tyrer e Stein, 1993; Gunderson, 1996]. O enfoque psicanalítico tradicional, contudo, é considerado hoje sem efeito e até mesmo de resultados adversos [Tyrer e Stein, 1993], dada a frequência com que ocorrem acting-outs tais como suicídio, crises psicóticas, etc, decorrentes da interpretação das defesas e elicitação de reações de transferência. Por outro lado, a psicoterapia cognitiva-comportamental vem sendo aceita como a mais eficaz no tratamento dos TPs [Tyrer e Stein, 1993; Beck, 1990; Kush, 1995]. O fato é que esses resultados não são ainda suficientes para uma avaliação segura e ainda são objetos de discussão, e os métodos psicoterapêuticos parecem servir mais como meios de apoio e intermediação, do que como meio curativo. O tratamento psicofarmacológico dos TPs é dirigido às reações depressivas, psicóticas, ansiosas, impulsivas, etc. Borderlines (fronteiriços) e esquizotípicos podem se beneficiar com baixas doses de neurolépticos [Sanislow e McGlashan, 1998], uma vez que frequentemente apresentam sintomas do espectro psicótico, tais como paranóia, dissociação, dificuldades de comunicação, etc. Antidepressivos ISRSs podem ser úteis nos pacientes instáveis (borderlines) e com dificuldade no controle dos impulsos (anti-sociais), uma vez que a incidência de impulsos suicidas nestes TPs é alta, 8% e 2%, respectivamente [Cowdry e Gardner, 1988; Tyrer et al., 1991]. Também os IMAOs têm sido considerados como tendo eficácia específica nos transtoronos de personalidae boirderline [Cowdry e Gardner, 1988]. Anticonvulsivantes podem ser também úteis no comportamento impulsivo e automutilador [Goldberg et al., 1986; Soloff et al., 1986; Perry et al., 1999]. Conclusão Os Transtornos de Personalidade constituem um dos capítulos mais controversos dentro da psiquiatria que agora recebe validação graças a instrumentos diagnósticos precisos. Não são doenças mentais propriamente, mas trazem significativo sofrimento e distúrbios para serem considerados como condição psiquiátrica. O conhecimento desta categoria diagnóstica constitui um imperativo para a boa prática da psiquiatria. Bibliografia
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